【COMPASS】Rivaroxaban：第一個用於動脈疾病的口服抗凝血劑

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Last Updated on 2023 年 8 月 28 日 by 小涵藥師

2017 年，抗凝血藥物首次踏入動脈疾病的領域，Rivaroxaban 捨棄 10-20mg QD 的用法，降為 2.5mg BID，作為 add-on 的角色，進行了 COMPASS 研究，探討 CAD 與 PAD 族群的效果與安全性，結果到底如何呢？

前言

早期冠心病 CAD（coronary artery disease）或周邊動脈疾病 PAD（peripheral artery disease），統稱動脈粥狀硬化疾病（Atherosclerotic Disease），通常會使用抗血小板藥物進行治療，比如 aspirin。

但即使有用藥，再次發生缺血性事件的人還是不少，尤其是 PAD 族群，大多有許多共病症，才會變成血管狀況很差。

直到 2017 年，抗凝血藥物也踏入動脈疾病的領域，Rivaroxaban 捨棄 10-20mg QD 的用法，降為 2.5mg BID，作為 add-on 的角色看看對於 CAD 和 PAD 族群的效果如何。

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COMPASS 研究設計與收案族群

Ref: N Engl J Med . 2017 Oct 5;377(14):1319-1330.

題外話，COMPASS trial 的全名叫做 Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies，外國人真的很會取名字 XD

這篇研究收案蠻多人的，33 個國家，602 個單位，從 2013/3 到 2016/5，總共 27395 人，平均年齡 68 歲，男性佔 78%，亞洲人佔約 15%，平均追蹤 23 個月（最久者 47 個月）。

過去病史中，冠心病佔 90.6%，周邊動脈疾病佔 27.3%。

值得一提的是，2017/2 進行期中分析時（primary outcome 已發生預期的 50% 時會進行期中分析，也就是 1100 個事件），aspirin + rivaroxaban 組別相較於 aspirin alone 已經具有顯著差異，因此研究提早中止。

COMPASS 研究結果

併用兩藥的確可以降低血管栓塞事件，但是出血風險也跟著增加。

最常見的出血部位為腸胃道（1.5% vs. 0.7%），每 1000 人多出 8 人有腸胃道出血事件；其次為皮膚或注射部位（0.3% vs. 0.1%），每 1000 人多出 2 人有皮膚出血事件。

如果把出血和栓塞事件加在一起看，淨效益（net befnefit）是有顯著好處的（4.7% vs. 5.9%），併用兩藥相較於單用 aspirin，每 1000 人可以減少 12 人的風險。

單獨使用 Rivaroxaban 2.5mg 相較於 aspirin ，不但沒有獲得好處，還會額外增加出血風險。

看來單用抗凝血劑還是無法取代 aspirin 用於動脈粥狀硬化疾病的角色。

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Rivaroxaban 2.5mg 在臨床上的定位

Rivaroxaban 是拜耳藥廠（Bayer）的產品，在 NOAC 領域執行的研究總是早其他人一步，可以說是第一個涉足到動脈血管且成功的 NOAC 藥物（之前都是肺栓塞、深層靜脈栓塞、心房顫動預防中風的研究）。

題外話，他也是拜耳公司營收最好的藥物，光是 2023 上半年就帶來將近 20 億美金的營收，不過專利期已過，學名藥出來以後今年的營收有下降（點我看財報）。

我最近才發現生達化學製藥有 rivaroxaban 的學名藥 Xaroban 15mg，2023/8 健保價為 48 元（Xarelto 健保價 54 元）。

COMPASS 研究其實探討了兩個族群：CAD 和 PAD。

臨床上認為，CAD 可以選擇的藥物較多，PAD 則較少（aspirin, clopidogrel, cilostazol，好像就沒了），因此 Xarelto 2.5mg 出來的時候，我們醫院專門通周邊血管的醫師很開心。

目前開立 Xarelto 2.5mg 的族群中，的確 PAD 佔比是比較多的！

拜耳藥廠針對 PAD 族群，有特別再進行了 COMPASS 的次族群分析研究，著重於 PAD 族群的效果與安全性。

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Rivaroxaban 用於 PAD 的成效（COMPASS 次族群分析）

2021 年有學者發表 COMPASS 中 PAD 族群的分析結果，總共有 4129 位受試者屬於有症狀的下肢 PAD（symptomatic LE-PAD），平均年齡 66.8 歲，男性佔 71%。

這些患有 PAD 的受試者中，71.8% 有間歇性跛行病史（intermittent claudication），41.9% 曾接受 PAD 介入治療（previous peripheral artery revascularization surgery），7.7% 曾接受過截肢（previous limb or foot amputation）。

Ref: JAMA Cardiol. 2021 Jan 1;6(1):21-29.

研究結果請見上圖～

看起來成效好像和原始 COMPASS 研究差不多，併用兩藥有效，但更容易出血。

進一步分析這群有症狀的 LE-PAD 族群，發現原本 PAD 病況嚴重者，發生缺血事件風險也比較高（好像在講廢話）。

那越嚴重的族群，Aspirin 額外併用 Rivaroxaban 2.5mg BID 的好處會不會更明顯呢？

先定義一下這篇研究提到的 HRLP 和 HRCM 代表什麼意思。

HRLP = high-risk limb presentation（Fontaine III or IV symptoms, previous amputation or previous lower limb revascularization），也就是 PAD 已經達到最嚴重的 Fontaine III 或 IV 症狀（PAD 持續疼痛或皮膚潰瘍壞死）、曾經截肢過，或是曾接受下肢血管重建介入治療

HRCM = high-risk comorbidities（polyvascular disease, diabetes, heart failure, or kidney insufficiency），也就是有多條血管疾病、糖尿病、心臟衰竭或腎功能不全的高風險共併症。

研究發現，原本都沒有 HRLP 或 HRCM 的族群，Aspirin + Rivaroxaban 2.5mg 相較於 aspirin 單獨使用的好處與壞處差不多。

但如果有 HRLP or HRCM，或是兩者都有的情況下，併用 A+R 雖然會增加出血風險，但額外獲得缺血事件降低的好處更大喔！

（白話文：用在越嚴重的 PAD 病人效果越好）

我的想法

對於血管狀況通常很差的 PAD 族群，我覺得 Rivaroxaban 2.5mg BID 的確是一個很棒的 add-on 藥物。

不過 PAD 族群很常伴隨洗腎，我家醫院負責通周邊血管的醫師就常常笑說，他的門診病人常常合併 PAD + 洗腎，每次診間外都是一群輪椅大軍在等著看門診。

Rivaroxaban 到底能不能用於洗腎病人，還沒有大型研究探討，雖然有一些小的 ESRD 研究，但目前洗腎病人真的要用 NOAC 的話，心內醫師還是比較喜歡開自費的 apixaban。

你有使用過 rivaroxaban 2.5mg 的經驗嗎？

覺得效果如何？還是有遇到什麼問題嗎？

歡迎留言與我分享喔！

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