【TSOC】2022高血脂治療指引更新,LDL目標下修啦!(含影片說明)

by 小涵藥師
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Last Updated on 2023 年 1 月 9 日 by 小涵藥師

2022 年台灣出了兩版高血脂治療指引,分別探討初級預防族群(primary prevention)和已有心血管疾病的高風險族群之血脂控制策略,總結來說就是 LDL-C 的目標更加嚴格啦!本篇文章會與你分享指引內容,和目前健保給付的落差,以及未來有什麼新的血脂控制武器喔!

前言

2022 年台灣出了兩版高血脂治療指引,分別探討初級預防族群(primary prevention)和已有心血管疾病的高風險族群之血脂控制策略(下圖),總結來說就是 LDL-C 的目標更加嚴格,了。本篇文章會與你分享指引內容,和目前健保給付的落差,以及未來有什麼新的血脂控制武器喔!

點我下載指引:

延伸閱讀:【不斷更新】心血管疾病治療指引一覽表

降血脂治療策略

針對初級預防族群(primary prevention),也就是還沒有動脈粥樣硬化心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)的族群,應該先衡量病人的危險因子有幾種,再來考慮 LDL-C 的控制目標要多低,並且可以先飲食控制三個月,未達標再考慮藥物治療。

但對於次級預防(secondary prevention),也就是高風險族群,包含有冠心病、周邊動脈疾病、缺血性腦中風者,除了 LDL-C 控制目標更嚴格,應該要立即用藥來降低病人風險。

初級預防血脂控制策略

初級預防的族群(還沒有心血管疾病),根據危險因子數量可以分為高、中、低、極低四類族群,請見下表:

至於危險因子的項目有哪些呢?包括以下六項:

  1. 高血壓
  2. 年齡:男性≧45 歲,女性≧55 歲
  3. 早發性冠心病家族史:男性≦55 歲,女性≦65 歲
  4. HDL-C 偏低:男性<40 mg/dL,女性<50mg/dL
  5. 吸菸
  6. 代謝症候群

除了前五項以前就有,並且也是目前的健保給付條件,這版新增第六項代謝症候群,符合以下 5 點中的 3 點就算有代謝症候群

  • 中心性肥胖:男性腰圍≧90 公分,女性腰圍≧80 公分
  • 血壓高:收縮壓 SBP≧130 mmHg 且/或 舒張壓 DBP≧85 mmHg,或已經有使用降血壓藥物者
  • HDL-C 偏低:這個其實和上面的危險因子有重疊,也是男性<40 mg/dL,女性<50mg/dL
  • 空腹血糖過高:空腹血糖≧ 100 mg/dL,或已經有使用降血糖藥物
  • 三酸甘油脂 TG 過高:空腹三酸甘油脂≧150 mg/dL,或已經因有降三酸甘油脂過高而用藥者

舉例來說,一位 60 歲中年男性,有服用高血壓藥物,有吸菸,且腰圍 93 公分,可以說有代謝症候群,外加年齡≧45 歲,符合至少兩項危險因子,LDL-C 目標值為 115 mg/dL,應先以非藥物治療方式控制血脂三個月。

Ref: J Formos Med Assoc. 2022 Dec;121(12):2393-2407.

次級預防血脂控制策略

接下來介紹已經有心血管疾病者,血脂治療策略是什麼~

若病人已有冠心病/急性冠心症、周邊動脈疾病、缺血性中風或暫時性腦缺血事件,不用考慮三個月飲食控制了,建議必須直接用藥,以中強度 statin、高強度 statin、或中強度 statin 合併 ezetimibe 三種藥物選擇進行治療,若用藥後 LDL-C 未小於 70 mg/dL,可以增加 statin 劑量、加上 ezetimibe、或加上 PCSK9 抑制劑(不過這個藥的健保給付非常嚴格,這個後面再談)。

那什麼時候會考慮更低的血脂目標呢?

  1. 冠心病/急性冠心症,合併糖尿病
  2. 冠心病/急性冠心症,伴隨非常高的危險因子
  3. 有症狀的周邊動脈疾病,伴隨冠心病或頸動脈硬化

以上三種情況,可考慮調降 LDL-C 目標值至 55 mg/dL 以下。

詳細說明請見下表;

Ref: J Formos Med Assoc. 2022 Aug;121(8):1363-1370.

其他可供監測的血脂目標

除了 LDL-C,這版指引還提到兩個血脂目標:Non-HDL-C 和 apoB。 

Non-HDL-C(非高密度脂蛋白膽固醇 )指的是「總膽固醇 減去 HDL-C」,有些專家認為,除了 HDL-C 之外的膽固醇,皆為心血管疾病的風險因子,尤其三酸甘油脂過高(>150 mg/dL)、糖尿病、肥胖、代謝症候群這四類情況容易低估 LDL-C 數值,就可以多看病人的 non-HDL-C 有無達標。

至於 Non-HDL-C 的目標值是多少呢?

就是該族群的 LDL-C 目標值+30,比如心肌梗塞族群的 LDL-C 應該控制在 70 以下,non-HDL-C 的目標值就是 100,非常好計算!

apoB 雖然也可以作為心血管疾病預測因子,但國內沒有常規檢測這個項目,通常在臨床試驗中才看的到。

健保給付與最新血脂治療指引中間的落差

我們的健保總是慢人一步(淚~)

光是急性冠心症的 LDL-C 目標值從 100 降至 70 mg/dL,就等了好幾年。

那新版治療指引和健保給付差在哪呢?

請看下圖~最後一版更新的降血脂藥物給付規定是 108/2/1 公告的,我標藍色和紅色就是和最新高血脂治療指引有落差的地方

  1. 危險因子定義:治療指引有關 HDL-C 偏低的部分,有性別差異(男性<40 mg/dL,女性<50mg/dL),但健保給付統一認為要<40 才算危險因子,女性同胞感到哀傷……
  2. 治療指引多了第六個危險因子:代謝症候群
  3. 有心血管疾病屬於次級預防,LDL-C 目標值應<70 mg/dL,而非<100 mg/dL
  4. 初級預防的 LDL-C 目標值應下修,從 130/160/190 下修至 115/130/160(圖中紅色處)
  5. 初級預防但有 non-dialysis CKD 或 LDL-C ≧190者,應可立即用藥,不須 3-6 個月非藥物治療

另外,健保目前對於 ezetimibe 的角色,認為不應作為第一線治療,而是使用 statin 仍未達標或無法耐受再考慮加藥。

但新版高血脂指引有提到,LDL-C≧190 者可考慮併用中/高強度 statin+ezetimibe,或是次級預防者可以選擇中強度 statin+ezetimibe 的用藥組合,比如最近在台灣拿到健保給付的 Cretrol (rosuvastatin + ezetimibe),就是一個很好的複方藥物選擇,但就不能做為第一線藥物。

這次不知道要等多久才會調整健保給付呢?

五種治療指引提到的膳食補充劑

看看上圖,這次入選的選手有:

  1. 魚油(DHA+EPA) & 純 EPA
  2. 紅麴萃取物
  3. 可可類製品
  4. 維生素 D
  5. 綠茶或萃取物

魚油包含 EPA+DHA,對降三酸甘油脂特別有感,但可能微微升高 LDL-C。

紅麴萃取物一直是市面上很常在賣的降血脂營養補充品,但市面上產品有好有壞,並且紅麴和降血脂用藥 statin 又有交互作用,基本上有吃藥就不需要他了。

黑巧克力雖然可以微微下降總膽固醇和 LDL-C,但通常還含有飽和脂肪酸和醣類,不建議長期使用。

純的 EPA 是唯一有證據證明可以降低心血管事件的選手,根據 2019 年 NEJM 發表的 REDUCE-IT 研究,針對已使用 statin 藥物,但 LDL-C 41-100 mg/dL 且 三酸甘油脂 135-499 mg/dL 者,給予 icosapent ethyl 一天兩次每次 2 g,可以顯著降低心血管事件。

因為 EPA 不是藥物,其實不歸藥局管,我們醫院的 EPA 醫師開單後,病人要去營養部領,一盒也不便宜喔!大約 1500 元。

延伸閱讀:【病人最愛問】5個好用的保健食品工具書分享

降血脂藥物強度分類

我幫大家整理了六大類降血脂藥物+膳食補充品+生活型態改變的血脂降幅:

飲食控制其實很讚耶!可以降 10-25% 的 LDL-C 和三酸甘油脂。

減重、規律運動和戒菸主要是改善 HDL-C 和三酸甘油脂。

飲酒和黑巧克力不建議常規使用。

紅麴萃取物與 statin 類降血脂藥物有交互作用,會增加藥物副作用風險,可不能併用。

有心血管保護證據的就只有 Statin、Ezetimibe、PCSK9 抑制劑和純的 EPA。

Ref: Masana, et al. Atherosclerosis. 2015 May;240(1):161-2

以前課本有學過,根據 LDL-C 的降幅,我們可以將 statin 分為高/中/低三種強度,但 paper 其實有第四種分類,針對 LDL-C 降幅>60% 者,可以稱為「超高強度降血脂藥組合」,皆為高強度 statin 合併 ezetimibe。

為什麼呢?

大家以前有沒有聽過 6% rule,也就是 statin 劑量加倍,其實只能多降 6% 的 LDL-C。

根據上圖的研究,穩定使用 rosuvastatin 10mg 的族群,將 statin 劑量加倍只能多降 6.3% 的 LDL-C,但不改變 statin 劑量,額外加上 ezetimibe 10mg,可以多降 23.7% 的 LDL-C,對於 non-HDL-C 和 apoB 也有一樣的趨勢喔!

Ref: Bays HE, et al. Am J Cardiol. 2011 Aug 15;108(4):523-30. (the ACTE Study)

你是醫院藥師或護理師嗎?

時常遇到病人要給許多針劑藥品,礙於管路不夠需要同時給藥 ……

卻不知道這些藥物可不可以旁插使用嗎?

別擔心!

小涵藥師整理了住院病人常用的針劑相容性速查表,歡迎點擊下圖索取喔!

真實世界血脂達標率的情形

既然我們有這麼多好用的降血脂藥物,那本國的血脂達標率到底好不好?

過去有研究統計因急性冠心症住院者,LDL-C 目標為<70 mg/dL,追蹤平均 120 天後,全世界的 LDL-C 達標率為 37%,亞洲地區平均 41.7%,看起來比較高喔!

BUT…… 台灣的表現如何?

我們的 LDL-C 達標率約為 36.6%,排排站的話大概在中間,比亞洲地區和全世界平均都還低,雖然這研究台灣只有 123 人,可能不能代表整個台灣族群的情形,但還是值得警惕!

Ref: Gitt AK, et al. Data Brief . 2017 Nov 14;16:369-375. (DYSIS II ACS) 

2021 年有幸參加臨床藥學會高血脂競賽,我擷取大家的參賽影片結果,發現大家的高強度 statin 開立比率都滿好的,但血脂達標率卻不符合開藥的比例。

延伸閱讀:【分享】醫院臨床藥師做什麼?你應該知道的14項工作內容

結果過去文獻還真的有這方面的探討~

收錄新加坡診所高血脂族群,發現原本沒有用 statin 者,加上高強度 statin 後,LDL-C 降幅只有 25.2%,完全和教科書教的不一樣啊!!表示真實世界的血脂降幅,除了藥物,還會受到許多因素影響,比如病人的服藥配合度……

不過後續分析告訴我們,努力提升病人 statin 的劑量(Titrators Up),還是能讓血脂達標率由 30.2% 提升至 65.5%,總算沒有太氣餒!

Ref: Fang HSA, et al. Lipids Health Dis . 2021 Jan 6;20(1):2.

降血脂治療新武器

PCSK9 抑制劑

2021 年,FDA 核准新機轉的降血脂用藥 PCSK9 抑制劑,每兩周打一針,就可以讓 LDL-C 攔腰砍半,並且沒有什麼副作用,非常驚人!

PCSK9 抑制劑的機轉是甚麼呢?首先,要先了解 PCSK9 的作用。

PCSK9 在肝臟製造以未活化狀態存在,排出肝臟後,PCSK9 會與 LDL-C 受體結合,當 LDL-C 受體抓著血液中過多的 LDL-C 進入肝臟後,因為受體被 PCSK9 標記了,所以肝臟會把 LDL-C 連同受體一起分解掉。

PCSK9 抑制劑則會抓住 PCSK9,就可以避免 LDL-C 受體被標記而分解,LDL-C 受體就可以回到肝臟表面重複利用,繼續回收血液中過多的 LDL-C,有點負負得正的概念。

目前市面上有兩家 PCSK9 抑制劑,一支是輝瑞的 Praluent,另一支是安進的 Repatha。

第三期臨床試驗的收案族群還滿像的,都是針對已經有心血管疾病的族群,且已經用上中/高劑量 statin,LDL-C 仍超過 70 mg/dL 者,每兩周打一次 PCSK9 抑制劑,一個月就可以讓 LDL-C 從 90 幾降到 30-40 mg/dL!

對於心血管事件預防,PCSK9 抑制劑還可以降低心肌梗塞、中風、冠狀動脈再灌流事件,並且副作用除了注射部位不適,其他副作用比例都和安慰劑差不多,真可謂是又快又有效的藥物! 

Ref: Furtado RHM, et al. Cardiol Ther . 2020 Jun;9(1):59-73. 

不過又快又有效,通常就是要花錢阿……

看看下圖,兩支針劑經過幾年的降價,每次打還是要快 5000 元,並且兩周打一次,其實國外剛上市的時候,一支可是快一萬元喔!

健保針對高風險族群,也就是有重大心血管事件者, 一年內有給付 PCSK9 抑制劑,但你必須先使用 statin 三個月,再使用 ezetimibe 三個月,LDL-C 仍>135 mg/dL 者,這條件超級嚴格的!我家醫院一年也才五個人符合健保開立條件

siRNA 藥物

2021 年 12 月 22 日,美國 FDA 核准第一個 siRNA 藥物 inclisiran 用於降血脂,也是皮下注射,最厲害的是藥效非常持久,可以半年打一次就好,雖然價錢當然是更貴,但我家心內主任認為 inclisiran 上市有機會讓 PCSK9 抑制劑降價,造福更多人~

siRNA 藥物 inclisiran 的機轉也和 PCSK9 有關,看下圖的右邊,inclisiran 是小分子藥物,可以進入肝臟細胞,直接讓 PCSK9 無法被製造,和 PCSK9 抑制劑促進 PCSK9 分解不同,不過最終結果都是減少 LDL-C 受體被抓走,可以繼續回收血液中過多的 LDL-C。

至於 inclisiran 降血脂的效果如何?

根據 2020 年 NEJM 發表的研究結果,也是可以讓 LDL-C 攔腰砍半,並且效果可以持續 510 天,希望這個要進台灣可以讓 PCSK9 抑制劑因此降價,造福更多病人囉!

Ref: Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020 Apr 16;382(16):1507-1519.

好康~有影片說明檔喔!

我剛好有一堂演講,有提到相關內容,是東生華藥廠邀請的課程,所以最後會提到他們家的新藥 Cretrol(超高強度 statin 複方),喜歡看影片說明的朋友,歡迎點擊到 Youtube 觀看喔!

結語

雖然現在有許多好藥可以控制血脂,但高血脂是一個不太會有症狀的疾病,病人容易有服藥配合度不佳的情形,還滿需要醫師與藥師的衛教與鼓勵,目前的證據都顯示 LDL-C the lower the better,最低的治療目標已經來到 55 mg/dL,也希望健保能快快修正,符合現今治療指引,並且病人都乖乖服藥,才不會領了藥浪費健保資源喔!

你是醫院藥師或護理師嗎?

時常遇到病人要給許多針劑藥品,礙於管路不夠需要同時給藥 ……

卻不知道這些藥物可不可以旁插使用嗎?

別擔心!

小涵藥師整理了住院病人常用的針劑相容性速查表,歡迎點擊下圖索取喔!

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