【TSOC】2022高血脂治療指引更新，LDL目標下修啦！(含影片說明)

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Last Updated on 2023 年 11 月 13 日 by 小涵藥師

2022 年台灣出了兩版高血脂治療指引，分別探討初級預防族群（primary prevention）和已有心血管疾病的高風險族群之血脂控制策略，總結來說就是 LDL-C 的目標更加嚴格啦！本篇文章會與你分享指引內容，和目前健保給付的落差，以及未來有什麼新的血脂控制武器喔！

前言

2022 年台灣出了兩版高血脂治療指引，分別探討初級預防族群（primary prevention）和已有心血管疾病的高風險族群之血脂控制策略（下圖），總結來說就是 LDL-C 的目標更加嚴格，了。本篇文章會與你分享指引內容，和目前健保給付的落差，以及未來有什麼新的血脂控制武器喔！

點我下載指引：

• 2022 Taiwan lipid guidelines for primary prevention
• 2022 focused update of the 2017 Taiwan lipid guidelines for high risk patients: Coronary artery disease, peripheral artery disease and ischemic stroke

延伸閱讀：【不斷更新】心血管疾病治療指引一覽表

降血脂治療策略

針對初級預防族群（primary prevention），也就是還沒有動脈粥樣硬化心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）的族群，應該先衡量病人的危險因子有幾種，再來考慮 LDL-C 的控制目標要多低，並且可以先飲食控制三個月，未達標再考慮藥物治療。

但對於次級預防（secondary prevention），也就是高風險族群，包含有冠心病、周邊動脈疾病、缺血性腦中風者，除了 LDL-C 控制目標更嚴格，應該要立即用藥來降低病人風險。

初級預防血脂控制策略

初級預防的族群（還沒有心血管疾病），根據危險因子數量可以分為高、中、低、極低四類族群，請見下表：

至於危險因子的項目有哪些呢？包括以下六項：

1. 高血壓
2. 年齡：男性≧45 歲，女性≧55 歲
3. 早發性冠心病家族史：男性≦55 歲，女性≦65 歲
4. HDL-C 偏低：男性＜40 mg/dL，女性＜50mg/dL
5. 吸菸
6. 代謝症候群

除了前五項以前就有，並且也是目前的健保給付條件，這版新增第六項代謝症候群，符合以下 5 點中的 3 點就算有代謝症候群：

• 中心性肥胖：男性腰圍≧90 公分，女性腰圍≧80 公分
• 血壓高：收縮壓 SBP≧130 mmHg 且/或 舒張壓 DBP≧85 mmHg，或已經有使用降血壓藥物者
• HDL-C 偏低：這個其實和上面的危險因子有重疊，也是男性＜40 mg/dL，女性＜50mg/dL
• 空腹血糖過高：空腹血糖≧ 100 mg/dL，或已經有使用降血糖藥物
• 三酸甘油脂 TG 過高：空腹三酸甘油脂≧150 mg/dL，或已經因有降三酸甘油脂過高而用藥者

舉例來說，一位 60 歲中年男性，有服用高血壓藥物，有吸菸，且腰圍 93 公分，可以說有代謝症候群，外加年齡≧45 歲，符合至少兩項危險因子，LDL-C 目標值為 115 mg/dL，應先以非藥物治療方式控制血脂三個月。

Ref: J Formos Med Assoc. 2022 Dec;121(12):2393-2407.

次級預防血脂控制策略

接下來介紹已經有心血管疾病者，血脂治療策略是什麼～

若病人已有冠心病/急性冠心症、周邊動脈疾病、缺血性中風或暫時性腦缺血事件，不用考慮三個月飲食控制了，建議必須直接用藥，以中強度 statin、高強度 statin、或中強度 statin 合併 ezetimibe 三種藥物選擇進行治療，若用藥後 LDL-C 未小於 70 mg/dL，可以增加 statin 劑量、加上 ezetimibe、或加上 PCSK9 抑制劑（不過這個藥的健保給付非常嚴格，這個後面再談）。

那什麼時候會考慮更低的血脂目標呢？

1. 冠心病/急性冠心症，合併糖尿病
2. 冠心病/急性冠心症，伴隨非常高的危險因子
3. 有症狀的周邊動脈疾病，伴隨冠心病或頸動脈硬化

以上三種情況，可考慮調降 LDL-C 目標值至 55 mg/dL 以下。

詳細說明請見下表；

Ref: J Formos Med Assoc. 2022 Aug;121(8):1363-1370.

其他可供監測的血脂目標：

除了 LDL-C，這版指引還提到兩個血脂目標：Non-HDL-C 和 apoB。 

Non-HDL-C（非高密度脂蛋白膽固醇 ）指的是「總膽固醇 減去 HDL-C」，有些專家認為，除了 HDL-C 之外的膽固醇，皆為心血管疾病的風險因子，尤其三酸甘油脂過高（＞150 mg/dL）、糖尿病、肥胖、代謝症候群這四類情況容易低估 LDL-C 數值，就可以多看病人的 non-HDL-C 有無達標。

至於 Non-HDL-C 的目標值是多少呢？

就是該族群的 LDL-C 目標值＋30，比如心肌梗塞族群的 LDL-C 應該控制在 70 以下，non-HDL-C 的目標值就是 100，非常好計算！

apoB 雖然也可以作為心血管疾病預測因子，但國內沒有常規檢測這個項目，通常在臨床試驗中才看的到。

健保給付與最新血脂治療指引中間的落差

我們的健保總是慢人一步（淚～）

光是急性冠心症的 LDL-C 目標值從 100 降至 70 mg/dL，就等了好幾年。

那新版治療指引和健保給付差在哪呢？

請看下圖～最後一版更新的降血脂藥物給付規定是 108/2/1 公告的，我標藍色和紅色就是和最新高血脂治療指引有落差的地方：

1. 危險因子定義：治療指引有關 HDL-C 偏低的部分，有性別差異（男性＜40 mg/dL，女性＜50mg/dL），但健保給付統一認為要＜40 才算危險因子，女性同胞感到哀傷……
2. 治療指引多了第六個危險因子：代謝症候群
3. 有心血管疾病屬於次級預防，LDL-C 目標值應＜70 mg/dL，而非＜100 mg/dL
4. 初級預防的 LDL-C 目標值應下修，從 130/160/190 下修至 115/130/160（圖中紅色處）
5. 初級預防但有 non-dialysis CKD 或 LDL-C ≧190者，應可立即用藥，不須 3-6 個月非藥物治療

另外，健保目前對於 ezetimibe 的角色，認為不應作為第一線治療，而是使用 statin 仍未達標或無法耐受再考慮加藥。

但新版高血脂指引有提到，LDL-C≧190 者可考慮併用中/高強度 statin+ezetimibe，或是次級預防者可以選擇中強度 statin+ezetimibe 的用藥組合，比如最近在台灣拿到健保給付的 Cretrol (rosuvastatin + ezetimibe)，就是一個很好的複方藥物選擇，但就不能做為第一線藥物。

這次不知道要等多久才會調整健保給付呢？

五種治療指引提到的膳食補充劑

看看上圖，這次入選的選手有：

1. 魚油（DHA+EPA） & 純 EPA
2. 紅麴萃取物
3. 可可類製品
4. 維生素 D
5. 綠茶或萃取物

魚油包含 EPA+DHA，對降三酸甘油脂特別有感，但可能微微升高 LDL-C。

紅麴萃取物一直是市面上很常在賣的降血脂營養補充品，但市面上產品有好有壞，並且紅麴和降血脂用藥 statin 又有交互作用，基本上有吃藥就不需要他了。

黑巧克力雖然可以微微下降總膽固醇和 LDL-C，但通常還含有飽和脂肪酸和醣類，不建議長期使用。

純的 EPA 是唯一有證據證明可以降低心血管事件的選手，根據 2019 年 NEJM 發表的 REDUCE-IT 研究，針對已使用 statin 藥物，但 LDL-C 41-100 mg/dL 且 三酸甘油脂 135-499 mg/dL 者，給予 icosapent ethyl 一天兩次每次 2 g，可以顯著降低心血管事件。

因為 EPA 不是藥物，其實不歸藥局管，我們醫院的 EPA 醫師開單後，病人要去營養部領，一盒也不便宜喔！大約 1500 元。

延伸閱讀：【病人最愛問】5個好用的保健食品工具書分享

降血脂藥物強度分類

我幫大家整理了六大類降血脂藥物＋膳食補充品＋生活型態改變的血脂降幅：

飲食控制其實很讚耶！可以降 10-25% 的 LDL-C 和三酸甘油脂。

減重、規律運動和戒菸主要是改善 HDL-C 和三酸甘油脂。

飲酒和黑巧克力不建議常規使用。

紅麴萃取物與 statin 類降血脂藥物有交互作用，會增加藥物副作用風險，可不能併用。

有心血管保護證據的就只有 Statin、Ezetimibe、PCSK9 抑制劑和純的 EPA。

Ref: Masana, et al. Atherosclerosis. 2015 May;240(1):161-2

以前課本有學過，根據 LDL-C 的降幅，我們可以將 statin 分為高/中/低三種強度，但 paper 其實有第四種分類，針對 LDL-C 降幅＞60% 者，可以稱為「超高強度降血脂藥組合」，皆為高強度 statin 合併 ezetimibe。

為什麼呢？

大家以前有沒有聽過 6% rule，也就是 statin 劑量加倍，其實只能多降 6% 的 LDL-C。

根據上圖的研究，穩定使用 rosuvastatin 10mg 的族群，將 statin 劑量加倍只能多降 6.3% 的 LDL-C，但不改變 statin 劑量，額外加上 ezetimibe 10mg，可以多降 23.7% 的 LDL-C，對於 non-HDL-C 和 apoB 也有一樣的趨勢喔！

Ref: Bays HE, et al. Am J Cardiol. 2011 Aug 15;108(4):523-30. (the ACTE Study)

真實世界血脂達標率的情形

既然我們有這麼多好用的降血脂藥物，那本國的血脂達標率到底好不好？

過去有研究統計因急性冠心症住院者，LDL-C 目標為＜70 mg/dL，追蹤平均 120 天後，全世界的 LDL-C 達標率為 37%，亞洲地區平均 41.7%，看起來比較高喔！

BUT…… 台灣的表現如何？

我們的 LDL-C 達標率約為 36.6%，排排站的話大概在中間，比亞洲地區和全世界平均都還低，雖然這研究台灣只有 123 人，可能不能代表整個台灣族群的情形，但還是值得警惕！

Ref: Gitt AK, et al. Data Brief . 2017 Nov 14;16:369-375. (DYSIS II ACS) 

2021 年有幸參加臨床藥學會高血脂競賽，我擷取大家的參賽影片結果，發現大家的高強度 statin 開立比率都滿好的，但血脂達標率卻不符合開藥的比例。

延伸閱讀：【分享】醫院臨床藥師做什麼？你應該知道的14項工作內容

結果過去文獻還真的有這方面的探討～

收錄新加坡診所高血脂族群，發現原本沒有用 statin 者，加上高強度 statin 後，LDL-C 降幅只有 25.2%，完全和教科書教的不一樣啊！！表示真實世界的血脂降幅，除了藥物，還會受到許多因素影響，比如病人的服藥配合度……

不過後續分析告訴我們，努力提升病人 statin 的劑量（Titrators Up），還是能讓血脂達標率由 30.2% 提升至 65.5%，總算沒有太氣餒！

Ref: Fang HSA, et al. Lipids Health Dis . 2021 Jan 6;20(1):2.

延伸閱讀→【精準醫療】你知道基因與藥物代謝酵素的關係嗎？（以CYP2C19、CYP3A5、CYP2D6為例）

降血脂治療新武器

PCSK9 抑制劑

2021 年，FDA 核准新機轉的降血脂用藥 PCSK9 抑制劑，每兩周打一針，就可以讓 LDL-C 攔腰砍半，並且沒有什麼副作用，非常驚人！

PCSK9 抑制劑的機轉是甚麼呢？首先，要先了解 PCSK9 的作用。

PCSK9 在肝臟製造以未活化狀態存在，排出肝臟後，PCSK9 會與 LDL-C 受體結合，當 LDL-C 受體抓著血液中過多的 LDL-C 進入肝臟後，因為受體被 PCSK9 標記了，所以肝臟會把 LDL-C 連同受體一起分解掉。

PCSK9 抑制劑則會抓住 PCSK9，就可以避免 LDL-C 受體被標記而分解，LDL-C 受體就可以回到肝臟表面重複利用，繼續回收血液中過多的 LDL-C，有點負負得正的概念。

目前市面上有兩家 PCSK9 抑制劑，一支是賽諾菲的 Praluent，另一支是安進的 Repatha。

第三期臨床試驗的收案族群還滿像的，都是針對已經有心血管疾病的族群，且已經用上中/高劑量 statin，LDL-C 仍超過 70 mg/dL 者，每兩周打一次 PCSK9 抑制劑，一個月就可以讓 LDL-C 從 90 幾降到 30-40 mg/dL！

對於心血管事件預防，PCSK9 抑制劑還可以降低心肌梗塞、中風、冠狀動脈再灌流事件，並且副作用除了注射部位不適，其他副作用比例都和安慰劑差不多，真可謂是又快又有效的藥物！ 

Ref: Furtado RHM, et al. Cardiol Ther . 2020 Jun;9(1):59-73. 

不過又快又有效，通常就是要花錢阿……

看看下圖，兩支針劑經過幾年的降價，每次打還是要快 5000 元，並且兩周打一次，其實國外剛上市的時候，一支可是快一萬元喔！

健保針對高風險族群，也就是有重大心血管事件者， 一年內有給付 PCSK9 抑制劑，但你必須先使用 statin 三個月，再使用 ezetimibe 三個月，LDL-C 仍＞135 mg/dL 者，這條件超級嚴格的！我家醫院一年也才五個人符合健保開立條件

siRNA 藥物

2021 年 12 月 22 日，美國 FDA 核准第一個 siRNA 藥物 inclisiran 用於降血脂，也是皮下注射，最厲害的是藥效非常持久，可以半年打一次就好，雖然價錢當然是更貴，但我家心內主任認為 inclisiran 上市有機會讓 PCSK9 抑制劑降價，造福更多人～

siRNA 藥物 inclisiran 的機轉也和 PCSK9 有關，看下圖的右邊，inclisiran 是小分子藥物，可以進入肝臟細胞，直接讓 PCSK9 無法被製造，和 PCSK9 抑制劑促進 PCSK9 分解不同，不過最終結果都是減少 LDL-C 受體被抓走，可以繼續回收血液中過多的 LDL-C。

至於 inclisiran 降血脂的效果如何？

根據 2020 年 NEJM 發表的研究結果，也是可以讓 LDL-C 攔腰砍半，並且效果可以持續 510 天，希望這個要進台灣可以讓 PCSK9 抑制劑因此降價，造福更多病人囉！

Ref: Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020 Apr 16;382(16):1507-1519.

延伸閱讀：你想投稿臨床藥學雜誌嗎？從投稿到審稿人的經驗分享

ACL 抑制劑：Bempedoic acid

Bempedoic acid​ 和 statin 的機轉滿像的。

Statin 是抑制 HMG-CoA 還原酶，Bempedoic acid ​則是抑制更上游的三磷酸腺苷檸檬酸裂解酶（adenosine triphosphate citrate lyase，簡稱 ACL），進而降低肝臟中膽固醇的合成，還能上調肝臟表面的 LDL 受體數量，使 LDL 帶回肝臟的量增加​，進而減少血液中 LDL​。

因為 Bempedoic acid​ 需要經過肝臟 ACSVL1 轉化成活性成分，不過骨骼肌中沒有 ACSVL1，因此最令人期待的是，Bempedoic acid 的骨骼肌副作用可能比較少。

我有寫另一篇文章介紹這個藥物的最新研究喔～

延伸閱讀：【CLEAR】Statin 無法耐受者，Bempedoic acid 可下降重大心血管事件

好康～有影片說明檔喔！

我剛好有一堂演講，有提到相關內容，是東生華藥廠邀請的課程，所以最後會提到他們家的新藥 Cretrol（超高強度 statin 複方），喜歡看影片說明的朋友，歡迎點擊到 Youtube 觀看喔！

結語

雖然現在有許多好藥可以控制血脂，但高血脂是一個不太會有症狀的疾病，病人容易有服藥配合度不佳的情形，還滿需要醫師與藥師的衛教與鼓勵，目前的證據都顯示 LDL-C the lower the better，最低的治療目標已經來到 55 mg/dL，也希望健保能快快修正，符合現今治療指引，並且病人都乖乖服藥，才不會領了藥浪費健保資源喔！

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