Last Updated on 2023 年 10 月 26 日 by 小涵藥師
接受抗血栓藥物（包括抗凝血劑和抗血小板劑）並需要手術或侵入性檢查是一個常見的臨床問題，由於人口老化，臨床上越來越常遇到這類問題。2023 年 NEJM Evidence 發表有關手術停藥復藥的建議，包括抗凝血劑的 warfarin、口服直接抗凝血劑DOAC，還有抗血小板劑的 aspirin、P2Y12 抑制劑，手術前需要停藥嗎？要的話，需要停幾天？術後何時該復藥呢？
前言
近幾年手術停復藥的議題真的很夯，尤其是醫學中心評鑑的 2.6.5 新增條文提到：「能以資訊系統協助搜尋病人是否服用可能影響手術麻醉安全之藥品，如抗凝血劑與抗血小板製劑，以提示醫師停藥」，雖然只是試辦條文，但我相信各大醫院都非常苦惱，關於抗血小板/抗凝血劑停藥該如何管理。
2023 年 5 月，NEJM Evidence 發表有關手術停藥復藥的建議，包括抗凝血劑的 warfarin、口服直接抗凝血劑 DOAC，還有抗血小板劑的 aspirin、P2Y12 抑制劑，統稱為抗血栓藥物。
到底手術前要不要停藥？該停幾天？你知道嗎？
★ 點我開啟原始文獻 ★
手術出血風險評估
評估抗血栓藥物停藥與否之前，得先了解執行手術的出血風險，如果是出血風險很低的術式，反而不需要停藥，避免增加栓塞的風險。
根據文獻，出血風險分為三個等級：
- 高出血風險：30 天內重大出血風險超過 2%，表示出血很常見，或對臨床影響很大
- 低出血風險：30 天內重大出血風險介於 0-2%，出血很少見，或對臨床影響很小
- 極低出血風險：30 天內重大出血風險接近 0%，通常不須停用抗血栓藥物
但出血風險這件事情，其實也滿難定義。
舉例來說，皮膚手術出血量 10 mL 感覺沒什麼，但如果是腦出血 10 mL，那可不是開玩笑的！
所以很難以「出血量多寡」定義出血風險。
外科醫師也有和我分享，手術的出血風險，有時候反而和開刀的人是誰，有很大的關係喔 XD
我家醫院為了執行手術停藥復藥的專案，有特別和院內相關科別調查術式的出血風險，並且建立了一個查詢網站，有需要可以參考使用：
栓塞風險評估
對於使用 warfarin 者，需要考量病人本身的栓塞風險，若栓塞風險高，理應住院接受針劑抗凝血劑 bridge，也就是在 warfarin 停藥到復藥 INR 達標之前，使用 heparin 或 enoxaparin 維持抗凝血效果，避免產生栓塞事件。
多數使用 warfarin 的適應症不外乎瓣膜置換、靜脈栓塞事件或心房顫動，可以參考上圖，病人有「高栓塞風險（黃色底）」情形時就建議要 bridge 針劑抗凝血劑。
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Warfarin 停復藥與 bridge 建議
Warfarin 的半衰期長達 36-42 小時，除了極低出血風險手術，建議停藥至少 5 天，有九成的人可以讓 INR＜1.4，不過術前還是需要抽血驗一下 INR。
有些病人可能 warfarin 要停藥更久，尤其是老年人、有併用和 warfarin 交互作用影響代謝的藥物、INR＞3.5、或是 INR 平時控制在 2.5-3.5 的族群。
由於 warfarin 的起效時間很久（slow onset），建議術後 24 小時內就可以復藥，甚至是手術當天晚上就可以復藥。
文獻中建議針劑抗凝血劑選擇低分子量肝素（low-molecular weight heparin, LMWH），代表藥物為 enoxaparin。
高栓塞風險族群，根據手術出血風險的不同，決定針劑抗凝血劑術後的起始時間：
- 極低出血風險手術：本來就不需要停用抗凝血劑，維持 warfarin 使用即可。
- 低/中出血風險手術：術前 5 天停用 warfarin，術前 3 天給予 enoxaparin 1 mg/kg BID 至術前 1 天停藥，術後當天晚上或隔天 warfarin 復藥，術後一天加上 enoxaparin 1 mg/kg BID 至 INR 達治療區間。
- 高出血風險手術：術前 5 天停用 warfarin，術前 3 天給予 enoxaparin 1 mg/kg BID 至術前 1 天停藥，術後當天晚上或隔天 warfarin 復藥，術後 24-72 小時加上低劑量 enoxaparin 40mg QD，術後 2-3 天增加至 1 mg/kg BID，直到 INR 達治療區間。
不過以上的停復藥建議，還是要依照外科醫師的建議為主，術後復藥也必須確定沒有出血疑慮了才能進行。
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DOAC 停復藥建議
DOAC 的半衰期比 warfarin 短很多，大約 10-14 小時，如果腎功能不良則延長到 18-24 小時，因此停復藥策略主要考量腎功能。
DOAC 起效時間也很快，服藥後約 2-3 小時就有效果，所以通常「不需要」 bridge 針劑抗凝血劑。
對於「極低」出血風險的手術，比如心臟節律器或去顫器植入、小型牙科手術、皮膚手術，都有發表過 DOAC 停復藥研究，結果顯示手術期間持續使用 DOAC 是安全的，不需要特別停藥。
如果還是擔心，可以避開 DOAC peak 時間進行手術，比如 QD 用藥延遲到手術後再吃，BID 用藥省略手術當天早上的劑量。
低/中出血風險 和 高出血風險手術的 DOAC 停復藥建議如上圖所示，主要參考 2019 年發表的 PAUSE trial。
PAUSE trial 總共收錄 3009 位服用 DOAC 的心房顫動患者（1257 on apixaban, 668 on dabigatran, and 1082 on rivaroxaban），根據 DOAC 的藥物動力學特性決定停復藥時間，結果顯示 30 天內圍手術期栓塞事件風險低於 1%（30-day perioperative rates of thromboembolism 0.16～0.60%），重大出血風險低於 2%（major bleeding 0.9～1.85%）。
DOAC 停藥建議，總結來說：
Xa 抑制劑（Apixaban、Rivaroxaban、Edoxaban）
- 低出血風險：術前停藥 1 天
- 高出血風險：術前停藥 2 天
IIa 抑制劑，Dabigatran：必須考量腎功能，CCr ＜50 mL/min 最久停藥 4 天，腎功能良好停藥 1-2 天即可。
我有聽說某些醫師直接記憶 DOAC 最久停藥 4 天 XD
文獻中有特別提到，椎管內（脊髓/硬膜外）麻醉或手術（例如神經根阻斷）［neuraxial (spinal/epidural) anesthesia or a procedure (e.g., nerve root block)］，考量其風險更高，DOAC 可能要停藥 3 天以上，建議諮詢麻醉科醫師。
DOAC 手術後復藥就不用考慮腎功能了，建議如下：
低/中出血風險手術：DOAC 術後 24 小時內復藥。
高出血風險手術：DOAC 術後 48-72 小時復藥，如果很擔心病人的栓塞風險，也是可以在術後 48 小時 bridge 低劑量 enoxaparin，但不需要和 DOAC 重疊（DOAC onset 很快）。
延伸閱讀：DOAC SCORE：比HAS-BLES更準確的出血預測量表！
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抗血小板劑停復藥建議
Aspirin 的停復藥建議在不同指引差異頗大，還要考量到病人使用 aspirin 的適應症。
如果是因為穩定冠心病使用 aspirin，且尚無接受過冠狀動脈血管重建（比如心導管置放支架、或冠狀動脈繞道手術 CABG），要進行高出血風險手術前，可以考慮 aspirin 停藥 7-10 天。
但如果已經接受過血管手術（例如頸動脈內膜剝離術）、最近剛發生心肌梗塞（不到1年），或已經接受過冠狀動脈血管重建的病人，因為栓塞風險較高，比較傾向圍手術期續用 aspirin，但如果有高出血風險疑慮，還是可以停藥的。
如果病人預計接受的手術是冠狀動脈繞道手術 CABG，反而建議手術期間持續使用 aspirin，研究顯示可以降低心血管事件的發生，而不增加出血風險。
我家心外醫師說：「CABG 都要打 heparin 了，aspirin 算什麼 XD」
P2Y12 抑制劑的停藥建議就比較一致：
- Ticagrelor：半衰期最短，術前停藥 3-5 天
- Clopidogrel：術前停藥 5 天
- Prasugrel：術前停藥 7-10 天，台灣仿單甚至寫要停藥 14 天
手術之後，若無出血疑慮，建議 24 小時內加回 P2Y12 抑制劑，畢竟還要等一段時間才會有藥效。
指引中提到，aspirin 用藥後幾分鐘內就可以達到最大的抗血小板效應，ticagrelor 在2小時內達到，prasugrel 大約需要 3 天，clopidogrel 最久，需要 4-5 天才能達到最大抗血小板效應。
至於要不要使用 cangrelor（針劑抗血小板藥物）進行 bridge，其實不建議常規給予，國內目前也沒有這個藥。
延伸閱讀：【文獻導讀】流感疫苗降低心肌梗塞病人風險
需要緊急手術該怎麼辦？看看有哪些反轉劑可以用！
俗話說，天有不測風雲，人有旦夕禍福～
研究顯示，接受抗凝血劑治療者，約有 2-3% 需要 emergency surgery（在6小時內）或 urgent surgery（在24小時內）。
服用抗凝血劑卻遇到車禍，需要緊急手術該怎麼辦？
如果是服用 warfarin，可以先抽血驗 INR，INR＜2.0 可能不需要進一步處置。
若 INR＞2.0，就不建議直接手術。
對於下降 INR，最常聽到的就是打一針 vitamin K 了吧！
但其實 vitamin K 的 onset 比想像的要久的多，4-12 小時才能發揮作用。
Warfarin 反轉劑最推薦的其實是 PCC，onset 快，且有研究指出能下降重大出血事件風險，健保也有給付。
除此之外也可以給新鮮冷凍血漿 FFP，但須要進行血型交叉配對和解凍的步驟。
如果病人是使用 DOAC，就要看是服用哪種 DOAC。
Dabigatran 最開心，可以直接打兩劑單株抗體 idarucizumab，快速中和藥物效果，健保也有給付。
另外三種 Xa inhibitors 的 DOAC 就比較麻煩，唯一反轉劑 andexanet 國內還沒有，只能用 PCC，但須要自費，60 kg 成年人需要 3-6 瓶，要自費 3-6 萬，通常醫師聽到這邊就打退堂鼓了，想說 DOAC 半衰期短，再等一下藥物效果也就過了。
各醫院對於抗血栓劑停藥復藥的原則
其實滿多醫院都有整理自己的停復藥指引，整理如下：
結語
手術停藥復藥牽涉到的醫療人員很廣，包括開藥醫師（栓塞風險）、手術醫師（出血風險）、麻醉科醫師、病人手術住院時的照護醫師等等，有時醫師沒有和病人講清楚要不要停藥，病人還會跑到藥物諮詢來請教，藥師也會很頭疼，照著指引講又怕不和醫師建議的不一樣，影響到後續手術結果。
況且抗血栓藥物種類繁多，不同出血風險的停藥天數又不同，連最熟悉這類藥物的心內醫師都可能記不清楚。
所以最近我有協助醫院建置術前評估系統，若之後成效良好再來和大家分享吧～
延伸閱讀：【不斷更新】心血管疾病治療指引一覽表
你是醫院藥師或護理師嗎？
時常遇到病人要給許多針劑藥品，礙於管路不夠需要同時給藥 ……
卻不知道這些藥物可不可以旁插使用嗎？
別擔心！
小涵藥師整理了住院病人常用的針劑相容性速查表，歡迎點擊下圖索取喔！
3 留言
你好,想請教如果有患者直接諮詢藥師,有吃抗凝血藥,但是是要在你們醫院手術,(或者拿藥和開刀醫院角色對調),要停藥停幾天,妳的做法會是什麼呢?
最近藥物諮詢還真遇過幾次，我會先問病人，醫師有建議要停藥嗎？如果沒有任何訊息，會先釐清：
1.病人為什麼要吃這個抗凝血劑，以了解栓塞風險（比如 aspirin，有些病人根本找不到吃這個藥的適應症，那暫時停藥的風險相對低）
2.查詢醫師病歷紀錄，看有沒有寫到相關訊息
3.查詢手術的出血風險 (高、低、極低)，如果查不到，待會打電話給醫師的時候一起問
4.根據出血風險，查詢停藥建議天數
5.查詢手術醫師的公務機，直接打電話詢問（以示尊重），先告知醫師病人來藥物諮詢，詢問醫師該手術的出血風險，以及醫師建議的停藥天數為何
有些手術醫師建議的停藥天數會太久，還是會秉持藥師的專業告知院內共識的停藥天數，如果手術醫師還是堅持，會尊重他的意見，並協助衛教病人，但會在藥物諮詢紀錄裡面寫清楚
以上希望有回答到你的問題～
了解,謝謝妳的詳細回答.