藥師門診甘苦談？抗凝血藥師門診建置經驗分享!!

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Last Updated on 2023 年 9 月 1 日 by 小涵藥師

藥師門診到底是什麼？和藥物諮詢有什麼差別？身為我家醫院藥師門診的創始人之一，我想透過這篇文章與你分享我在抗凝血藥師門診的建置與服務經驗，若你正打算籌備藥師門診、有執行藥師門診業務、又或是會碰到抗凝血用藥評估的醫療人員，一定要看看這篇文章喔！

藥師門診 vs. 藥物諮詢

平常到醫院領藥，藥局旁大多有藥物諮詢室，若你想知道藥物怎麼吃、想詢問吸入劑怎麼使用、又或是吃藥後不舒服想知道是不是藥物副作用，可以走進去詢問，對藥物諮詢室的藥師而言，比較偏向「被動」接收病人，解決病人帶來的問題。

藥師門診和醫師門診一樣，會評估整理的用藥情況，有需要的話可以長期回診追蹤，偏向「主動」發現病人問題，比如腎功能異常下降者，經過藥師門診評估後發現長期使用 NSAID 類止痛藥，又或是使用 warfarin 抗凝血藥者 INR 異常波動，在藥師門診進行長期的追蹤，以評估是否有飲食或藥物交互作用的影響。

我目前聽過的藥師門診種類

因為醫中評鑑條文的關係，大部分醫學中心都開始籌辦藥師門診業務，不過藥師門診的服務內容五花八門。

我家醫院主打抗凝血藥師門診（與心內、心外合作）、pre-ESRD 藥師門診（與腎內合作）和用藥整合藥師門診（與老醫科合作），我算是抗凝血藥師門診的創立者之一。

最多人執行的領域是用藥整合，畢竟這若做得好，可以很直接的省下藥費與健保支出。

第二多的是 pre-ESRD 腎臟藥事照護，自從 110 年底全民健康保險末期腎臟病前期(Pre-ESRD)之病人照護與衛教計畫，將藥師納入團隊後，各家醫院的藥局都開始收案，畢竟一個病人只能選擇一間醫療院所參加計畫～

第三多的就是抗凝血藥師門診，畢竟 warfarin 有藥師協助衛教，真的可以幫醫師省很多時間。

以上資料來自於我的朋友分享，以及新聞或 google 有看到的醫療院所，若有遺漏歡迎來信告知～

收費 vs. 不收費

到底藥師門診要不要收費？如果要收費，價格應該怎麼訂？這還真不好回答。

醫師轉介 vs. 開放民眾自行掛號

開放一般民眾掛號，其實會衍伸其他問題，需要小心處理。

舉個例子，病人對主治醫師不滿，認為醫師開的藥造成副作用發生，因此來掛藥師門診，期望從藥師口中聽到：「對！有可能是這個藥的副作用」，就可以當作佐證去告醫師，且通常病人也不會告訴你他的真實目的。

身為藥師，希望是當醫師的好隊友，而不是豬隊友吧！

為了避免這種情形，大部分藥師門診的病人來源，都是採用「醫師轉介」的方式。

目前我知道有開放民眾自行掛號的藥師門診有亞東紀念醫院的用藥整合諮詢門診、北榮的抗凝血藥師門診（僅限複診掛號）、萬芳醫院的藥事照護整合門診。

想知道該醫院有沒有提供一般民眾掛號？簡單～去掛號列表搜尋有沒有藥師門診就知道了！

藥師門診建置六元素

接下來我就一件一件說明吧！

1. 具專業知識與溝通技巧的藥師

講到 warfarin 用藥評估，剛開始執行藥師門診業務時還真的怕怕的，因為要考量的面向太多了，很感謝我的主管，讓我們有機會到台北榮總受訓，當時北榮已經有七人團隊在執行抗凝血藥師門診業務，非常專業。

2. 願意轉介病人的合作醫師

接下來就要洽談合作醫師了，我們優先找了心臟內科主任，為了讓他熟悉藥師角色，也為了讓我們了解門診看診流程，我家主任建議我們直接坐到醫師診間裡面學習。

讓我印象特別深刻的是，醫師都是一心多用的可怕生物！可以一邊問診、一邊打紀錄、一邊接公務機電話、還抽空回覆 email 和公文，才能在門診時間內看完幾十個病人。

因為我們坐在醫師背後，偶爾遇到用藥問題，醫師會直接轉頭詢問，雖然有壓力，但也因此學到很多。

有符合轉介的病人，我也會直接問醫師，經過幾次的藥師門診服務且真的找出 INR 波動問題，即使現在我們沒有跟診了，醫師也會主動轉介病人來藥師門診，形成良好循環。

除了醫師，診間護理師也是很重要的角色，一定要打好關係，她們也可以協助你轉介病人。

3. 門診場地

第三個重點就是有固定位置的門診場地，早期我們必須和腎臟科衛教師共用場地，且不同星期的場地還不一樣，導致病人回診時常常找不到我們在哪，然後就 loss follow-up 了……

後來搭上 pre-ESRD 的車，主任幫我們爭取到固定診間，對於追蹤病人真的幫助很大！

4. 撰寫病歷紀錄權限

第四個重點就是必須有撰寫病歷紀錄的權限，畢竟叫做藥師「門診」，會希望醫師想看藥師的紀錄時，就如同想看其他科醫師的門診紀錄，查詢路徑是一樣的。

不過一開始資訊室和病歷室都滿頭問號，心想藥師幹嘛要寫門診紀錄，經過好一番的爭取才獲得這個權限。

5. 有組織的追蹤系統

這就是我心中的痛了……

為了能追蹤我們藥師門診的成效，初期我們寫完門診紀錄後，會用 google 表單和日曆記錄服務內容，後續想請資訊室幫我們做藥師門診的個案管理系統，但礙於藥局有其他更重要的資訊排程，一直失敗 Q_Q

不過後來我諮詢了 IT 相關朋友，介紹我使用 notion 這個平台自己創立藥師門診系統，好用且自由度高，想改哪裡自己來就好，若你家資訊室沒空建置系統的話，推薦你嘗試用 notion 自己建置系統喔！

6. 快速檢驗(INR)

講到抗凝血藥師門診，warfarin 絕對是重中之重，因此能快速得到 INR 數值是很重要的！

據我所知，臺大醫院和林口長庚是採用 POCT INR test，就像驗血糖一樣，取指尖血以試紙測量就可以了，可以在診間直接得到結果。不過我們家醫檢部的 INR 數值大約一小時內能出來，考量到病人抽完血後的走路與待診時間，是可以接受的，就沒有另外購買指尖血設備。

我的抗凝藥師門診服務流程

我家抗凝血藥師門診的病人來源為心內、心外門診，第一次會由醫師評估轉介，之後會請病人先來藥師門診看報告與評估用藥，再到醫師診間就診。

以下為藥師門診服務項目：

• 抗凝劑首次用藥指導
• warfarin 族群 INR 偏離目標值之協助照護
• 副作用照護及追蹤
• 服藥依順性評估
• 多重用藥整合與評估（含雲端藥歷評估）
• 病人諮詢 & 協助衛教
• 藥物交互作用評估
• 特殊劑型用藥指導（胰島素、吸入劑、GLP1針劑……等）

目前最大宗的還是 warfarin 族群 INR 偏離目標值之協助照護，以及 NOAC 剛加藥時的首次用藥指導。

病人第一次來到藥師門診，會花最多時間，因為要先了解疾病診斷、過去的檢驗數值、服藥習慣，還有院外的併用藥品、有無服用保健食品/中草藥等資訊。

服藥配合度參考 pre-ESRD 計畫，統一以 ARMS 量表（Adherence to Refills and Medications Scale, 遵循醫囑領藥與使用藥物量表）來詢問，另外還有兩個問題我覺得特別好用，「一天吃幾次藥？」以及「今天回診還有剩藥嗎？有沒有超過一周的量？」，尤其是有 TID + HS 用藥的人，如果問他一天吃幾次藥，病人和你說 2 次之類的，恩……就可以好好地詢問一番了。

如果病人的用藥比較多，我會掏出用廢棄藥品 DIY 的藥物樣品和魔鬼氈活動板搭配詢問，不然常常會和病人雞同鴨講，可能我講的是白色 Lipitor 錠劑每天吃，結果他講的是白色 Capdon 錠劑血壓太高時使用。

至於為什麼不是單純用藥物照片溝通，還要自己製作藥物樣品呢？

是因為有一次病人說我們的藥物圖片顏色不對，大小也失真，我一怒之下決定自己做藥物樣品，而且上班用腦過度後，來做做手工藝，也滿療癒的，後來藥物種類越做越多，常用的內科藥物都有涵蓋到，意外發現滿好用的！

如果病人常常忘記吃藥，都會推薦病人使用 4×7 藥盒，尤其是會忘記自己有沒有吃過藥的情形，看一下藥盒還有沒有剩藥就一目了然了～

至於買藥盒與剝半器的經費哪來的？

我們寫了個有關藥師門診的院內計畫，撥出一部分經費買藥盒、剝半器、健保卡套和抗凝血劑的貼紙，送點小禮物和病人結緣，他們也會很高興喔！

時常遇到病人服用保健食品，卻不記得產品的名字，我們因此創立了藥師門診 Line 官方帳號，讓病人可以回家拍照片，尤其是使用 warfarin 且 INR 波動者，很需要調查病人吃什麼營養補充品；另外，若病人遇到突發情況，比如要安排手術，或是疑似藥物副作用，可以先透過 Line 與我們諮詢，再視情況請病人到急診，或是幫忙問主治醫師。

草創期遭遇的困難

剛開始要把藥師門診嵌入醫師的門診流程，真的不容易，畢竟醫師們一天要看幾十個病人，早已練就自己的看診 SOP，要他突然想到將病人轉介到藥師這裡，初期需要我們時常的提醒，並且讓他感受到藥師的好處。

怎麼提醒呢？

一開始當然要先約合作醫師，說明有藥師門診這項服務。

如果不是全時段的藥師門診，比如只有每周一、四下午有，就要每次上診前提醒醫師，不然他不會記得何時有藥師門診可以轉介。

如果病人數還是稀少的可憐…… 推薦直接坐進醫師診間，除了可以學習看診流程，還可以和醫師建立交情，提醒他哪些病人可以交給我們詢問，節省醫師的看診時間。

有用藥建議時，勇敢和醫師當面溝通，讓醫師知道藥師的好～

最後讓醫師感覺要和病人聊超過 5 分鐘時，就會想到你，想到藥師可以幫他節省很多功夫。

然後你就成功了 XD

但要注意踩住底線，醫師沒有中午吃飯或準時下班的概念，他們就是一直看診看到結束，可能中午吃飯或下班時間也會打給你，說要轉病人過來。

為了長遠發展（未來可能不只你一個人執行這項業務，總不能要求你的 member 也隨傳隨到），必須要懂得拒絕，或是請護理師留下病人的電話，之後我們再追蹤。

精彩案例分享

接下來和大家分享三個 warfarin 案例。

一、飲食與藥物交互作用

62 歲張先生，身高 172cm / 體重 85.4kg，有高血壓與糖尿病，102/9/16 因心房顫動，開始服用 warfarin，INR 目標值為 2.0 – 3.0，CHA2DS2-VAS score = 3（項目：CHF, HTN, DM），HAS-BLED score = 0。

108/12/9 因 INR 降至 1.68，醫師轉介病人至藥師門診評估。

以下為評估紀錄：

• 藥物交互作用：無外院用藥
• 服藥依順性：良好
• 保健食品：葡萄王靈芝王/魚油/五穀粉/營養奶昔 (與先前相同)
• 飲食：近期開始鍋邊素
• 與病人和醫師討論後，建議維持飲食習慣並調升藥物劑量 (7.5mg→8.75mg)
• 109/1/13 回診：INR 1.8，發現病人仍維持之前用藥劑量，加強衛教
• 109/3/30 回診：INR 2.61，發現病人決定不吃素，改回葷食，持續追蹤
• 109/8/17 回診：INR 3.31，近期每天一包丹蔘茶包，決定調降劑量為7.5mg
• 109/9/8-11/30 HCV DAA (ELBASVIR/ GRAZOPREVIR) (DDI：↓INR, monitor)，10/5 INR 1.95，但知道病人 11/30 療程就結束了，暫不修改 warfarin 劑量
• 109/12/8 DAA 結束，INR 2.38
• 111/8/1 回診：65歲達標，修改藥物為 Lixiana(edoxaban) 60mg qd

這個病人算是滿精彩的，經歷過飲食變化、中草藥影響、DAA 藥物交互作用影響，是很好的學習經驗，最後也恭喜他滿 65 歲畢業，可以換成 NOAC，不用每次回診抽血這麼煎熬了 XD

Warfarin 真的容易受到飲食或保健食品的影響，以下是幾個比較特別的案例：

想了解更多的話，我之前有寫過一篇相關文章，歡迎點閱～

延伸閱讀：WARFARIN 抗凝血劑不能吃什麼水果？有8類水果需要特別小心

二、驚人的995超級營養液

76 歲葉張女士，身高 160cm / 體重 51.9kg，110/8/2 因慢性肺栓塞開始服用 warfarin，INR 目標值為 2.0 – 3.0。

110/8/2 因首次開立 warfarin，醫師轉介至藥師門診進行用藥指導。

以下為病人的 INR 與 warfarin 劑量變化：

可以看到前期阿姨的 INR 都趴在地上，warfarin 劑量也因此一直上調，我還一度懷疑阿姨是不是基因代謝問題，剛好阿姨有參加 TPMI 精準醫療計畫，但結果顯示 CYP2C9 和 VKORC1 都沒有基因多型性變化。

想了解 TPMI 計畫請看：【精準醫療】藥物基因體學的4種常見學習資源（含免費基因檢測門路）

結果 110/12/23 阿姨來藥師門診告知，最近因為手腕出現大片瘀青至急診處理，還打了一隻維生素 K，一問之下才發現阿姨突然心血來潮，三周前停用 995 超級營養液，此時我和學妹拿起阿姨帶來的 995 營養液，發現成分列表第一像寫著：「黃豆發酵液」。

以前頂多碰上病人喝喝豆漿，對 INR 影響的幅度也不大，直到碰上這一個案例 ……

接下來阿姨的 warfarin 劑量就從 5mg qd 開始重新調整，過程遇到許多次 INR 波動與異常瘀青，加上阿姨又是個容易焦慮的個性，每次看診前都會先來藥師門診，懷著忐忑的心情揭曉這次的抽血結果，最後調整為 2.5 / 3.75mg qod 的劑量，INR 總算穩定在 2.0-3.0 之間。

三、透析病人真的很難調整……

71歲蔡女士， 身高 172cm / 體重 85.4kg，於院外進行血液透析。

110/10/29 因心房顫動開始服用 warfarin，INR 目標值為 2.0 – 3.0，CHA2DS2-VAS score = 4（項目：HTN, age>65, DM, female），HAS-BLED score = 4（項目：renal, bleeding, age>65, NSAID）。

110/12/3 因 INR 持續 1.0，醫師轉介至藥師門診評估，之後就是漫長又艱辛的追蹤過程……

一問之下發現，阿姨時常因為各種出血症狀，就自行停用 warfarin，然後 INR 數值就很低，經過醫師與藥師的勸說後開始服藥，沒吃幾天又因為咳血、眼睛出血等事件停用藥物。

盤點一下阿姨的出血危險因子，的確是很多：

• 出血史：GI bleeding、血尿、大片瘀青、眼睛出血、咳血 (當時 INR 才 0.97)
• Hemodialysis
• HAS-BLED score = 4 (項目: renal, bleeding, age>65, NSAID)
• 服藥依順性不佳
• 北京藥局看慢性咳嗽，長期領取 diclofenac(NSAID) 紀錄（已留小紙條請病人轉給醫師，無用）
• 肺功能不佳，有慢性支氣管炎，導致時常咳血

我看阿姨的停藥時間還比服藥時間多，並且阿姨真的不堪其擾，因此拿著 2019 年美國 AHA 指引內容與醫師討論：「透析族群 warfarin 與 apixaban 並列為推薦等級 level IIb」，是否有機會自費換成 apixaban。

沒想到醫師竟然同意了耶！與阿姨溝通後，他也願意自費嘗試看看。

不過比較可惜的是，112/2/3 換藥五天後，女兒透過藥師門診官方 Line 告知媽媽還是有咳大量鮮血，我緊急連絡主治醫師討論，決定停用抗凝血藥。

112/3/3 阿姨回診時告知，沒有服用抗凝血劑期間還是有咳血狀況，只能說是肺部功能真的很不好…… 後來經過醫師/病人/家屬/藥師共同討論，決定真的停用抗凝血劑，與阿姨解釋停藥風險，並且勸說阿姨要好好規律服用其他藥物，控制好危險因子，以降低血管栓塞的風險。

只能說透析病人的 warfarin 真的是很難調整阿 ……

結語

以上是我在抗凝血藥師門診的經驗分享，不管是打算籌備藥師門診、正在執行藥師門診的業務、又或是有進行抗凝血用藥評估的醫療人員，希望這篇文章能帶給你一些啟發。

雖然這篇文章講了許多 warfarin 案例，但服用 NOAC 的族群也是可以轉介來藥師門診照護的，畢竟 NOAC 的半衰期短，更需要好好衛教病人規律用藥。

在藥師門診的路上，我覺得自己還有許多需要學習的地方，也歡迎大家能與我交流～

最後，聽說臨床藥學會正努力推動抗凝血藥師門診能如同 pre-ESRD 藥事照護一樣取得政府給付，期許健保給付能順利通過，讓更多藥師能投入到這一塊，提升病人照護品質。

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