Last Updated on 2023 年 5 月 2 日 by 小涵藥師
NOAC，或稱 DOAC（直接型口服抗凝血藥品）四兄弟發展至今，有許多適應症，包括非瓣膜性心房顫動、預防／治療靜脈栓塞事件、冠心病和周邊動脈疾病，你知道不是所有健保給付這四種 DOAC 都有拿到嗎？DOAC 的劑量調整規則到底是什麼？本文詳細整理四種 DOAC 藥品的健保給付疾病和劑量調整方式。
請注意！直接型口服抗凝血藥品（DOAC，請唸“抖阿克”）仍有許多嗷嗷待哺等待發表的研究，隨時會有更新的資訊或研究結果，這邊提供的是 2022 年 2 月整理的資料。
前言
直接型口服抗凝血藥品（DOAC, direct oral anticoagulants），以前又稱做新型口服抗凝血藥品（畢竟也上市超過十年，不好意思再自稱”新型“了），在過去研究中發現安全性大大勝出 warfarin，尤其是顱內出血風險降低，使得 DOAC 在臨床上的運用越來越多。
除了早期的非瓣膜性心房顫動（NVAF）預防栓塞事件（辦膜性心房顫動還是得請出 warfarin 才夠力），以及預防／治療靜脈栓塞事件，後續 Xarelto（rivaroxaban）還跨界到冠狀動脈疾病（CAD, coronary artery disease）和周邊動脈疾病（PAD, peripheral arterial disease），整個就是撈過界啊！
導致的結果就是……
光是這四種 DOAC，市面上就有 12 種不同劑量產品，和許多嗷嗷待哺等待發表的研究進行中。
DOAC 適應症與健保給付
從上圖可以看到，不是所有健保給付這四種 DOAC 都有拿到，讓我貧脊的腦容量怎麼記的了（崩潰!!!）
光是個靜脈栓塞事件（肺栓塞 PE＋深層靜脈栓塞 DVT），預防用還是治療用就不一樣了。
比如 Eliquis（Apixaban）和 Xarelto（rivaroxaban）有同時拿到預防／治療靜脈栓塞事件的健保給付。
但 Pradaxa（Dabigatran）和 Lixiana（Edoxaban）只有拿到「治療」靜脈栓塞事件的健保給付，如果醫師開立 Pradaxa 用於靜脈栓塞事件的預防…… 噹噹！你就踩雷啦！
另外 Pradaxa（Dabigatran）和 Xarelto（rivaroxaban）有拿到關節置換預防術後血栓，但只有低劑量的劑型有此適應症，要特別注意別開錯了。
Eliquis（Apixaban）雖然沒有拿到”預防”關節置換術後血栓，但 Uptodate 的資料是有提到這個用法（上圖橘色部分）。
Xarelto（rivaroxaban） 2.5 mg/Tab 這位撈過界的朋友，在 2017 年發表的 COMPASS 研究顯示對冠狀動脈疾病（CAD）或周邊動脈疾病（PAD），結果顯示相較於單用 Aspirin，低劑量 Xarelto 與 Aspirin 併用可以顯著降低心血管事件終點（包含心血管死亡、心肌梗塞、中風），每治療 1000 人可以減少 13 人發生心血管事件，讓本藥拿到 CAD 和 PAD 的適應症與健保給付！
點我閱讀 → NEJS 前輩之前有整理過 COMPASS 研究結果
DOAC 劑量調整方式
DOAC 的劑量調整更是複雜，同成分不同適應症的腎功能劑量調整就有百百種！
我也是這次認真整理後才發現這麼多每每角角（台語）。
適應症非瓣膜性心房顫動（NVAF）比較容易理解，除了 Pradaxa（Dabigatran）的肌酸酐清除率（CrCl, creatinine clearance） 30 mL/min 以下不建議使用，其他 DOAC 都是 CrCl 15 mL/min 以下不建議使用。
恩 ……不過 Eliquis（Apixaban）在美國 FDA 有取得透析族群的用法。
有時候病人腎功能真的很差，用 warfarin 也怕怕的，醫師就會選擇 Eliquis 低劑量使用，當然是沒有健保，只能自費使用啦！（這是另一個 lone lone story 了）
Xarelto（rivaroxaban）要注意 NVAF 和靜脈栓塞事件（VTE）的腎功能限制不同。
VTE 建議 CrCl 30 mL/min 以下就不要使用了。
但我感覺我遇到的醫師其實沒管這麼多細節（小小聲地說……），一律都記腎功能限制為 CrCl＜15 mL/min。
肝功能劑量調整就沒有這麼複雜了。
除了 Pradaxa（Dabigatran）沒有限制，其餘三個 DOAC 大概都是 Child B 和 C 不建議使用。
不過我有發現，會用抗凝血劑的族群很少遇到肝不好或肝硬化的共病症，我們家心內醫師有和我分享，因為肝臟不好的族群，凝血功能會異常，當然就不容易發生血管栓塞事件，也不會用到口服抗凝血劑的！
Eliquis（Apixaban）和 Lixiana（Edoxaban）因為是比較晚上市的 DOAC，踩在巨人的肩膀，所以在進行劑量調整研究的時候，考慮面向更廣。
Eliquis（Apixaban）的原則為「A B C」，三項符合兩項就建議劑量減半。
- A = Age 年齡 80 歲以上
- B = Body weight 體重 60 公斤以下
- C = Serum creatinine 腎功能血清肌肝酸 1.5 mg/dL 以上
Lixiana（Edoxaban）的原則為「B C D」，三項符合一項就建議劑量減半，相較於 Eliquis 多考慮了藥品交互作用的因素。
- B = Body weight 體重 60 公斤以下
- C = CrCl 腎絲球清除率 50 mL/min 以下
- D = Drug-drug interaction 藥品交互作用
後話
呼～總算整理完了，真是有夠~~複雜！
可能過個一年又要更新吧（嘆）～
有礙於部落格圖片上傳限制，稍微有點模糊。
想索取清晰整理大圖的話，歡迎到 連絡我 頁面寫下你的需求，我再寄給你！
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