【讀書筆記】DOAC適應症與劑量調整全攻略

by 王小涵
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Last Updated on 2022 年 8 月 5 日 by 王小涵

DOAC(直接型口服抗凝血藥品)四兄弟發展至今,有許多適應症,包括非瓣膜性心房顫動、預防/治療靜脈栓塞事件、冠心病和周邊動脈疾病,你知道不是所有健保給付這四種 DOAC 都有拿到嗎?DOAC 的劑量調整規則到底是什麼?本文詳細整理四種 DOAC 藥品的健保給付疾病和劑量調整方式。

請注意!直接型口服抗凝血藥品(DOAC,請唸“抖阿克”)仍有許多嗷嗷待哺等待發表的研究,隨時會有更新的資訊或研究結果,這邊提供的是 2022 年 2 月整理的資料。

前言

直接型口服抗凝血藥品(DOAC, direct oral anticoagulants),以前又稱做新型口服抗凝血藥品(畢竟也上市超過十年,不好意思再自稱”新型“了),在過去研究中發現安全性大大勝出 warfarin,尤其是顱內出血風險降低,使得 DOAC 在臨床上的運用越來越多。

除了早期的非瓣膜性心房顫動(NVAF)預防栓塞事件(辦膜性心房顫動還是得請出 warfarin 才夠力),以及預防/治療靜脈栓塞事件,後續 Xarelto(rivaroxaban)還跨界到冠狀動脈疾病(CAD, coronary artery disease)和周邊動脈疾病(PAD, peripheral arterial disease),整個就是撈過界啊!

導致的結果就是……

光是這四種 DOAC,市面上就有 12 種不同劑量產品,和許多嗷嗷待哺等待發表的研究進行中。

DOAC 適應症與健保給付

DOAC適應症與健保給付一覽表
DOAC適應症與健保給付一覽表

從上圖可以看到,不是所有健保給付這四種 DOAC 都有拿到,讓我貧脊的腦容量怎麼記的了(崩潰!!!)

光是個靜脈栓塞事件(肺栓塞 PE+深層靜脈栓塞 DVT),預防用還是治療用就不一樣了。

比如 Eliquis(Apixaban)和 Xarelto(rivaroxaban)有同時拿到預防/治療靜脈栓塞事件的健保給付。

但 Pradaxa(Dabigatran)和 Lixiana(Edoxaban)只有拿到「治療」靜脈栓塞事件的健保給付,如果醫師開立 Pradaxa 用於靜脈栓塞事件的預防…… 噹噹!你就踩雷啦!

另外 Pradaxa(Dabigatran)和 Xarelto(rivaroxaban)有拿到關節置換預防術後血栓,但只有低劑量的劑型有此適應症,要特別注意別開錯了。

Eliquis(Apixaban)雖然沒有拿到”預防”關節置換術後血栓,但 Uptodate 的資料是有提到這個用法(上圖橘色部分)。

Xarelto(rivaroxaban) 2.5 mg/Tab 這位撈過界的朋友,在 2017 年發表的 COMPASS 研究顯示對冠狀動脈疾病(CAD)或周邊動脈疾病(PAD),結果顯示相較於單用 Aspirin,低劑量 Xarelto 與 Aspirin 併用可以顯著降低心血管事件終點(包含心血管死亡、心肌梗塞、中風),每治療 1000 人可以減少 13 人發生心血管事件,讓本藥拿到 CAD 和 PAD 的適應症與健保給付!

點我閱讀 → NEJS 前輩之前有整理過 COMPASS 研究結果

DOAC 劑量調整方式

DOAC劑量調整一覽表
DOAC劑量調整一覽表

DOAC 的劑量調整更是複雜,同成分不同適應症的腎功能劑量調整就有百百種!

我也是這次認真整理後才發現這麼多每每角角(台語)。

適應症非瓣膜性心房顫動(NVAF)比較容易理解,除了 Pradaxa(Dabigatran)的肌酸酐清除率(CrCl, creatinine clearance) 30 mL/min 以下不建議使用,其他 DOAC 都是 CrCl 15 mL/min 以下不建議使用。

恩 ……不過 Eliquis(Apixaban)在美國 FDA 有取得透析族群的用法。

有時候病人腎功能真的很差,用 warfarin 也怕怕的,醫師就會選擇 Eliquis 低劑量使用,當然是沒有健保,只能自費使用啦!(這是另一個 lone lone story 了)

Xarelto(rivaroxaban)要注意 NVAF 和靜脈栓塞事件(VTE)的腎功能限制不同。

VTE 建議 CrCl 30 mL/min 以下就不要使用了

但我感覺我遇到的醫師其實沒管這麼多細節(小小聲地說……),一律都記腎功能限制為 CrCl<15 mL/min。

肝功能劑量調整就沒有這麼複雜了。

除了 Pradaxa(Dabigatran)沒有限制,其餘三個 DOAC 大概都是 Child B 和 C 不建議使用。

不過我有發現,會用抗凝血劑的族群很少遇到肝不好或肝硬化的共病症,我們家心內醫師有和我分享,因為肝臟不好的族群,凝血功能會異常,當然就不容易發生血管栓塞事件,也不會用到口服抗凝血劑的!

Eliquis(Apixaban)Lixiana(Edoxaban)因為是比較晚上市的 DOAC,踩在巨人的肩膀,所以在進行劑量調整研究的時候,考慮面向更廣。

Eliquis(Apixaban)的原則為「A B C」,三項符合兩項就建議劑量減半。

  • A = Age 年齡 80 歲以上
  • B = Body weight 體重 60 公斤以下
  • C = Serum creatinine 腎功能血清肌肝酸 1.5 mg/dL 以上

Lixiana(Edoxaban)的原則為「B C D」,三項符合一項就建議劑量減半,相較於 Eliquis 多考慮了藥品交互作用的因素。

  • B = Body weight 體重 60 公斤以下
  • C = CrCl 腎絲球清除率 50 mL/min 以下
  • D = Drug-drug interaction 藥品交互作用

後話

呼~總算整理完了,真是有夠~~複雜!

可能過個一年又要更新吧(嘆)~

有礙於部落格圖片上傳限制,稍微有點模糊。

想索取清晰整理大圖的話,歡迎到 連絡我 頁面寫下你的需求,我再寄給你!

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