【2023】美國慢性冠心病(Chronic Coronary Disease)指引更新(含影片說明)

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Last Updated on 2024 年 4 月 17 日 by 小涵藥師

慢性冠心病是一種嚴重的心血管疾病，但透過適當的管理和治療，可以有效控制病情並提高生活質量。本篇文章和你分享2023年美國慢性冠心病的治療指引內容，從營養、運動、疫苗、心理健康到用藥建議，尤其是非藥物治療的部分，講得很詳細～另外，還會加入臺灣 TSOC 指引補充，以及特別加碼的影片內容，快來看看吧！

前言

2023 年，是心臟科指引蓬勃發展的一年，臺灣的中華民國心臟協會 TSOC 先出版了慢性冠心症（Chronic coronary syndrome, CCS）指引，美國 AHA 接著也出版了慢性冠心病（Chronic coronary disease, CCD）指引。

小涵藥師心中 murmur：沒想到咱 TSOC 動作這麼快～從 2018 年起每年都有新指引出刊呢！

以前總是冠心病 CAD 的稱呼，那現在的 CCS 或是 CCD 到底和 CAD 有什麼不一樣呢？

指引全文：TSOC 中華民國心臟協會 2023 年慢性冠心症（Chronic coronary syndrome, CCS）指引

指引全文：AHA 美國 2023 年慢性冠心病（Chronic coronary disease, CCD）指引

何為慢性冠心病？

看完上面的定義，有沒有覺得頭昏眼花？

我後來看了看咱 TSOC 對於 CCS 的定義，感覺比較好懂。

以我們以前熟知的冠心病 CAD 來分類，可以分成由 STEMI、NSTEMI、不穩定型心絞痛 Unstable angina 組成的急性冠心症（Acute coronary syndrome, ACS），其他的就都屬於慢性冠心症 CCS。

點我前往：TSOC 中華民國心臟協會－臨床指引專區

CCD 的治療目標

CCD 治療的最終目標，是延長存活期並改善生活品質。

同時要考慮患者的偏好、手術的潛在併發症、藥物和醫療保健系統的費用。

推薦等級 vs. 證據等疾

講到指引，一定要先了解推薦等級與證據等級的差別。

舉個例子，使用 A 藥後，血壓可以顯著降低 1 mmHg，這個結論來自多篇大型 RCT 研究 → 這是很典型證據等級高，但推薦等級低的狀態（才降 1mmHg，和減 1kg 體重效果差不多 XD）。

指引一定會看到綠黃橘紅的狀態，翻成白話文就是下圖的意思～

病人為中心的跨團隊照護模式

這次指引特別提到，以病人為中心的照護模式很重要，且需要不同職類的幫忙。

包括但不限於：醫師、護理師、藥師、營養師、心臟復健團隊、物理治療師、社工師、心理治療師……等等。

對於 CCD 患者，建議臨床醫生和護理團隊對 SDOH 進行常規評估，以告知以患者為中心的治療決策和生活方式改變建議。

接下來，會逐一介紹指引提到的治療策略。

營養 (Nutrition) 建議

飲食的部分，非常建議多多攝取蔬菜、水果、豆類、堅果、全穀物和瘦肉蛋白，然後反式脂肪依然是拒絕往來戶。

其餘部分如上圖所示。

額外提醒～

雖然不飽和脂肪（單元或多元的都是）比飽和脂肪好，但畢竟是脂肪，也不能攝取太多，所以上圖有特別寫到，不要超過每日卡路里的 10-20%。

心理健康 (Mental Health Conditions) 評估建議

據估計，20-40% 的 CCD 患者伴隨憂鬱和焦慮等心理健康狀況（失志狀態）。

CCD 患者伴隨憂鬱、焦慮或情緒困擾，與生活品質下降、動脈粥狀硬化疾病進展，以及對心血管危險因子的負面影響有關，從而導致較差的心血管疾病預後。

近期 ACS 患者中，憂鬱症篩檢呈陽性者，與 MACE 增加 2 倍相關（aHR, 2.15 [95% CI, 1.63-2.83]），但心肌梗塞後接受抗憂鬱藥物 (14%) 和心理治療 (<10%) 的比例真的滿低的。

簡短、經過充分驗證的憂鬱或焦慮篩檢工具（例如，Patient Health Questionnaire-2, Generalized Anxiety Disorder Questionnaire-2）或有關心理健康的簡短問題（例如，正向情緒）可用於臨床評估。

總之就是，心理健康評估的篩檢工具不用搞得太複雜，發現有疑慮就轉介給精神衛生專業人員，像是身心科醫師或心理治療師評估即可。

營養補充劑 (Supplements) 建議

病人很喜歡問，哪些營養補充品可以保護心臟？

舉凡綜合維生素、魚油、維生素 C D E、Q10…… 等，都有被問過。

BUT，但是！！！

2023 年臺灣與美國指引不約而同地提到，不要期待服用任何保健食品，可以降低心血管事件風險。

（總之…… 全軍覆沒 XD）

為什麼呢？

因為研究結果要嘛顯示沒有好處、研究品質不佳、甚至有些研究顯示有害處。

所以營養補充品被列為推薦等級 Grade III：No Benefit，就是花錢買了…… 可能 ….. 只是吃辛酸的 Q_Q

不過這部分我有不同的看法～以下為個人淺見。

前面提到，心理健康還滿重要的，也會影響病人的疾病狀況，我認為營養補充品或許有提供心理支持部分幫助，我稱之為「信仰值」。

我真的有遇過，病人因為服用營養補充品，對她的疾病控制燃起希望，願意好好接受治療。

所以～如果病人對他的營養補充品「信仰值」很高，而該營養補充品沒有證實有壞處，我也不會強迫病人停用（不然病人下次就不來你這追蹤了 XD）。

菸草製品 (Tobacco Products)

大家都知道，戒菸很重要，多數吸菸者也表示他們想戒菸，但是成功率有多少呢？

非常的哀傷 …… 吸菸者的年戒菸率<10%，非常的低啊！

而且臨床醫師通常不會檢視病人的菸草使用情況。臨床醫生對吸菸狀況的常規篩檢已被證明可以提高臨床醫生促進戒菸的干預率。

所以指引建議，對於 CCD 患者，每次就診都要評估有沒有吸菸，有的話，醫師應該要不厭其煩的提醒要戒菸！

在現今醫療環境，醫師說一句，還是比藥師或個管師講很久的勸世文，有用的多啊 XD

戒菸的方法，建議可以多管齊下，行為支持療法搭配戒菸用藥，藥物選擇 varenicline 的成功率比較高。

電子菸也滿常被討論，是否有助於戒菸。

研究顯示，電子煙比 NRT（尼古丁替代療法）戒菸成功率稍高，但有長期依賴風險。

在一項試驗中，成功戒菸的電子煙組中，有 80% 的人在 1 年後仍在使用電子煙，且可能增加心血管疾病風險；而 NRT 組只剩下 9% 仍在使用 NRT。

由於電子煙缺乏長期安全性數據，且持續使用率較高，因此不應推薦尼古丁電子煙作為戒菸的第一線療法。

酒精與不良物質 (Alcohol and Substance Use)

以前曾經聽說，每日一杯紅酒有益心血管健康，但現在不管是美國、歐洲、還是台灣自己的指引，都強烈提到飲酒的壞處。

雖然飲酒可以稍微降低血壓，但是，可能增加中風與冠心病的風險！！

2018 年 Lancet 期刊曾有研究發表，收錄 83 篇研究，地點遍布 19 個國家，共 599,912 名沒有心血管疾病史的飲酒者進行分析，結果顯示，每周增加 100g 的酒精攝取量，會增加 14% 缺血性中風的風險 (stroke, HR: 1.14, 95% CI: 1.10-1.17)，以及增加 6% 冠心病風險 (CAD, HR: 1.06, 95% CI: 1.00-1.11)。

Ref: 2018 Apr 14;391(10129):1513-1523. 

所以，萬萬不可因為期待有心血管的好處，而開始飲酒！

如果真的有飲酒需求，建議女性每日≤1 單位酒精，男性每日≤2 單位酒精。

1 單位的酒精＝14 克純酒精，大約等於一罐啤酒＝一個高腳杯的葡萄酒＝小杯烈酒。

對於身為台灣人的我們，其實喝酒的風險更大，因為台灣人高達 47% 為酒精不耐症，因為缺乏 ALDH 基因，無法正常代謝酒精，導致體內乙醛累積過多，會增加心血管疾病風險喔！

如果你喝酒後會臉紅紅，可能就是 47% 中的一人（like me……）。

性福生活 (Sexual Health and Activity)

以前衛教心肌梗塞病人時，曾經有約莫 40 多歲的男性，問我什麼時候可以和老婆回復性福生活。

雖然是有點害羞，但不能否認性健康對生活品質的重要性。

首先，要先了解一個名詞，叫做「代謝當量 MET」，1 MET 定義為安靜時每公斤體重，從事一分鐘活動消耗 3.5mL O₂ 的活動強度，即 1 MET = 3.5ml O₂/kg/min。

性活動的活動強度在哪呢？美國指引提到大約為 3-5 METs 的適度體力活動，不過我問過我們醫院的物理治療師，他們的課本教到的性活動強度是 6 METs。

指引提到，只有 1% 的心肌梗塞與性活動有關，在性交過程中死於心臟病的情況很少見。

所以，如果 CCD 患者在運動測試中能夠達到 6 METs 而沒有缺血相關症狀，那麼性活動期間發生缺血的風險較低，或許可以考慮恢復性生活～

再來就是經典的交互作用了！

心肌梗塞病人出院時，通常會開一罐 NTG 舌下錠（救心）備著，或是開立長效的 Isosorbide-5-mononitrate 緩解胸悶症狀，服用硝酸鹽類藥物，千千萬萬不可以使用到男性勃起功能障礙的藥物，像是威爾鋼或犀利士，不然可能發生致命性低血壓喔！

血脂管理 (Lipid Management)

對於血脂控制，高強度 statin 依然是首選，目標使 LDL-C 降低一半以上。

對於極高風險 CCD 且已經開立高強度 statin 者，目標值也是 LDL-C＜70 mg/dL，未達標的話可以再加 ezetimibe。

這次美國指引也滿妙的，還有成本效益的建議，可以看到 statin、ezetimibe 都覺得選擇學名藥 CP 值較高。

指引還有特別建議，第一次開立 statin 後的 1-3 個月，應該監測血脂數值，之後至少每年要監測一次，這還滿重要的，台灣的健保給付也是規定要驗血脂數值，最近我們醫院被核刪許多筆 statin 的給付，就是因為醫師沒有定期驗血脂數值。

PCSK9 單株抗體除了降 LDL-C 效果驚人以外，也可以降低重大心血管事件風險，不過它雖然降價，依然很貴就是了。

另外，這次指引還提到兩個新藥，bempedoic acid 和 inclisiran。

Bempedoic acid 號稱沒有肌肉痠痛副作用的 statin，詳情請看以下文章。

延伸閱讀：【CLEAR】STATIN 無法耐受者，BEMPEDOIC ACID 可下降重大心血管事件

Inclisiran 則是更長效版的 PCSK9 抑制劑，號稱六個月打一針，我之前的文章有整理到。

還記得 statin 的強度如何計算嗎？或是 non-HDL-C 是什麼？為什麼重要嗎？

以上問題可以看我另一篇文章，有詳細介紹各種降血脂藥物，還有提到指引與台灣健保之間的衝突。

延伸閱讀：【TSOC】2022高血脂治療指引更新，LDL目標下修啦！(含影片說明)

最後要提一下，唯一有實證好處的保健食品，就是 Icosapent ethyl，一種 EPA 合成衍生物。

但他也是放在後線使用，對於 Statin 開到最大量＋LDL-C 41-100 mg/dL＋TG（三酸甘油酯）135-499 mg/dL 者，Icosapent ethyl 2g BID PO 可以降低心血管事件風險。

要注意～Icosapent ethyl 不等於一般魚油喔！

講到這裡，對於血脂藥物選擇會不會覺得很複雜？

不慌～上面的圖幫你總結一下，跟著 12345 的選擇就對了！

血壓管理 (Blood Pressure Management)

對於 CCD 患者的血壓管理，第一步要先考慮「非」藥物治療的策略，目標值為 BP＜130/80 mmHg。

減重 1 kg 大約可以降低血壓 1 mmHg，一顆血壓藥降幅約 10 mmHg，所以我們會和病人說，減 10 kg 大約等於一顆血壓藥。

減少飲食中的鈉攝取也很重要，也就是吃清淡一點，不過要小心隱藏版的高鈉食物，比如吐司，一點都不鹹，但兩片吐司大約就有 600mg 的鈉，還有麵線也是很恐怖的高鈉食品。

雖然飲酒可以降一點點血壓，但如同上面所說，可能會增加心血管事件風險，能不喝就不喝囉！

體重管理 (Weight Management)

體重評估和吸菸一樣，每次門診都應該評估病人的狀況，對於過重的患者，鼓勵透過飲食、運動、行為諮詢進行減重。

最近很夯的瘦瘦筆（學名 Semaglutide），果然也被寫到指引裡，不過目前臺灣的 Semaglutide（針劑 Ozempic、口服 Rybelsus），核准的適應症都是糖尿病，真的用於減重都是 off-label use。

另外，要小心 CCD 患者在其他地方接受減重處方，結果用到擬交感神經減肥藥，會增加心率和血壓，對病人有害。

心臟復健 (Cardiac Rehabilitation)

心臟復健非常的重要，對於不同型態的心血管疾病（心肌梗塞、心絞痛、心臟移植等），都非常推薦！

通常由心臟內科醫師轉介給復健科醫師開立運動處方，再由物理治療師協助執行，最難的是病人要能配合每周返院治療，如果真的不行，在家也要多多執行醫療人員教的復健運動。

體力活動 (Physical Activity)

對 CCD 患者進行中等～較高強度的運動訓練，可以提高功能能力、與健康相關的生活品質、心血管危險因子控制和死亡率。高強度間歇訓練似乎也是 CCD 患者有氧運動訓練的有效且安全的方法。¹

美國指引建議，沒有運動禁忌症的成年人，應每週至少進行 150～300 分鐘的中等強度有氧運動，或每週至少 75～150 分鐘的劇烈（較高）強度有氧運動體力活動，或中等強度和高強度有氧活動的等效組合。

建議每週至少 2 天進行肌肉強化（阻力訓練）活動，安全提升肌肉力量的阻力訓練可提高功能能力和生活品質，阻力訓練也可以降低 CCD 患者的死亡率。

與久坐的生活方式相比，低強度的生活方式活動（例如園藝）、辦公室體力活動和爬樓梯可以改善能量消耗、功能能力和心臟代謝風險，特別是對於以前久坐且不定期運動的個體。使用計步器和步行提示，可能有助於減少 CCD 患者的久坐時間，並增加活動量。

看到這裡，久坐的你是不是要站起來走動走動了～

但如果病情嚴重、危及生命和病況不穩的患者，就別運動了，先乖乖吃藥休養為主。

環境暴露 (Environmental Exposures)

大家都知道，空氣汙染，特別是 PM2.5，已經證實與心血管疾病有關。

長期暴露於濃度 >10 微克/立方米（μg/m ³ ) 的 PM2.5 中，患有 CCD、CCD 進展以及急性 MI 或心血管死亡的幾率增加 >10%^，即使短期（<7 天）暴露於升高的水平，也會導致住院率和心血管死亡的增加。

那花錢買個空氣清淨機，不就解決了嗎？

No~no~no~

研究顯示，沒有足夠的數據支持，定期使用家用高效能空氣清淨機或 N95 濾網，可以改善心血管結果。

我個人推測，可能是空氣清淨機通常放於室內，也無法時時保護你，或是掛於胸口的那種機型，可能力度也不夠。

另外，暴露於極端環境溫度，與缺血性心臟病死亡人數增加有關。這個臺灣可能還好，但還是要注意，夏天從冷氣房到炎熱的室外、冬天從溫暖的室內到戶外，或是泡溫泉時站起，都應該要特別注意。

臺灣 TSOC 指引補充：非藥物治療策略的好處

我滿喜歡臺灣指引的這個表，戒菸、地中海飲食、運動、減少壓力、打流感疫苗、打肺炎鏈球菌疫苗，都有機會降低心血管事件或死亡率。

尤其是打流感疫苗，CP 值真的很高，一年打一針，就可以降低 18% 的心因性死亡率，多划算～

指引全文：TSOC 中華民國心臟協會 2023 年慢性冠心症（Chronic coronary syndrome, CCS）指引

美國指引對於免疫接種 (Immunizations) 的建議也是一樣，流感疫苗大力推薦！

現在流感疫苗的技術也非常成熟，以前流傳對於雞蛋過敏不能打的部分，現在也已經證實不會影響了，打就對了！

COVID-19 疫苗也是強力推薦，不過是屬於專家意見的等級而已（C-EO），因為相關研究還沒發表。

延伸閱讀：【文獻導讀】流感疫苗降低心肌梗塞病人風險

用藥建議 (Medical Therapy)

接下來是各類藥物的使用建議，包含以下藥物：

藥物的部份我就不多說了，直接看下面表格吧！

抗血小板 (Antiplatelet Therapy) 與抗凝血劑 (Oral Anticoagulants)

延伸閱讀：手術前抗血小板/抗凝血劑停藥原則，緊急手術反轉劑該怎麼選？

延伸閱讀：【讀書筆記】DOAC適應症與劑量調整全攻略

β-blockers

Renin-Angiotensin-Aldosterone Inhibitors

SGLT2i & GLP-1 Receptor Agonists

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Colchicine

緩解心絞痛用藥 (Relief of Angina)

難治型心絞痛 (Refractory Angina)

血管重建 (Revascularization)

血管重建：PCI vs. CABG

心臟解剖分數 (SYNTAX score) – 分數越高越嚴重

穩定病人後續追蹤建議

BONUS～影片加碼更清楚！

延伸閱讀：【不斷更新】心血管疾病治療指引一覽表