Last Updated on 2023 年 4 月 18 日 by 小涵藥師
我有心肌梗塞，到底可不可以打流感疫苗？
IAMI研究結果顯示，心肌梗塞住院期間施打流感疫苗，一年內可以下降心因性死亡或心衰竭住院風險。
前言
最近因為醫策會的冠狀動脈疾病認證，接到心內主任的要求，希望我們藥師在用藥指導的時候，鼓勵每位病人施打流感疫苗，並且傳了一篇文獻給我，讓我決定好好拜讀一下！
剛好最近正是流感疫苗開打的季節！如果您或是週遭的人有心肌梗塞，到底要不要建議他們去打流感疫苗呢？
治療指引如何建議
仔細翻看歐洲心臟協會近三年的治療指引，在 2019 年慢性冠狀動脈症候群 (CCS) 和 2020 年非ST段上升心肌梗塞 (NSTEMI) 治療指引，老早就建議這類族群要施打流感疫苗，尤其是年紀大的人，但實際臨床上感覺施打人數沒這麼多。
治療指引裡面提到的文獻，最新的是 2018 年 Lancet發表的＂Influenza vaccination and prevention of cardiovascular disease mortality. (Lancet 2018;391:426427.)＂，而心內主任丟給我的文獻，是今年 (2021年) 8 月發表的 IAMA trial，探討心肌梗塞族群住院期間施打流感疫苗的效益，為多國大型隨機分派試驗。
IAMI 研究
IAMA（Influenza vaccination after myocardial infarction trial）研究設計是什麼？
- P (Population)：18 歲以上 STEMI 或 NSTEMI，或 75 歲以上有穩定冠狀動脈疾病且有一個高風險因子（註1），並且已經完成心導管介入（註2）
- I (Intervention)：心導管後，72 小時內施打流感疫苗（除了孟加拉收案者於出院前施打流感疫苗即可）
- C (Control)：安慰劑 (0.9% 生理食鹽水)
- O (Outcome)：複合性終點，包含全因性死亡、心肌梗塞或導管栓塞，於收案後12個月進行評估
- S (Study design)：隨機分派、雙盲、安慰劑對照試驗
- T (Time)：收案期間為 2016/10/1~2020/5/1，追蹤期間為 12 個月
註1：高風險因子包含：previous myocardial infarction, previous PCI, previous CABG, diabetes mellitus, current smoking, or an estimated glomerular filtration rate (eGFR) <40。
註2：孟加拉收案者沒有要求要進行心導管介入。
資料來源：Circulation. 2021 Aug 30. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057042.
照慣例，心血管系列研究超愛使用＂合併終點 (composite endpoint)＂，合併許多看起來相關但又必須獨立的結果。
IAMA 的主要試驗終點 (primary endpoint) 包含第 12 個月的全因性死亡、心因性死亡或心肌梗塞，其實都是滿硬的結果，有顯著差異後，會再分別看各項研究終點結果。
IAMA 研究共隨機分派 2,532 位受試者，以＂1×1＂隨機分派後，流感疫苗組共 1,272 位、安慰劑組共 1,260 位，截止至 12 個月還有高達 99.5% 的追蹤率，主要以電話採訪或是詢問收案地醫院的方式收集資料，這追蹤率還挺高的！
心肌梗塞族群於心導管後 72 小時內施打流感疫苗，可以降低心肌梗塞或死亡風險。
過去治療指引只建議應該施打流感疫苗，但沒有提到什麼時候打，IAMA 研究針對這件事，明確定義施打流感疫苗時間為心導管介入後 72 小時內，這挺令我感到意外的！就我所知咱醫院的心內醫師是沒有這樣做。
對照組則是注射 0.9% 生理食鹽水。
結果顯示：
- 流感疫苗組和安慰劑組，發生主要試驗終點分別為 5.3% 和 7.2%，HR為 0.72，95% 信賴區間為 0.52~0.99，表示心肌梗塞族群於心導管後 72 小時內施打流感疫苗，可以降低 28% 一年後發生全因性死亡、心因性死亡或心肌梗塞風險，每 1,000人 中可以減少 19 人風險，NNT 為 53，表示每治療 53 個人，就可以額外下降 1 人發生全因性死亡、心因性死亡或心肌梗塞風險。
- 全因性死亡兩組分別為 2.9% 和 4.9%，心因性死亡兩組分別為 2.7% 和 4.5%，HR都是 0.59，表示施打流感疫苗可以降低 41% 發生全因性死亡和心因性死亡的風險，每 1,000 人中可以減少 20 人發生全因性死亡和心因性死亡風險。
- 不過單獨看心肌梗塞，並沒有顯著好處。
風險比HR (hazard ratio) = 單位時間內發生的事件數占被試總體的百分比
需治人數(numbers needed to treat; NNT) = 治療多少人，會有額外多1人獲得治療好處
施打疫苗後 7 天，會以問卷的方式收集全身性和注射部位副作用，全身性副作用方面兩組並沒有顯著差異，包括發燒、發抖、全身不適等等，疫苗組局部注射部位紅、腫、疼痛和硬塊的比例較高。
嚴重副作用一樣於一年後進行資料收集，兩組並沒有顯著差異。
心肌梗塞後施打流感疫苗的安全性是可以接受的。
不過 IAMA 研究有幾項限制：
- 研究本來預計要收案 4,400 人，但受到 COVID-19 疫情影響，2020/4/7 就提早終止收案，最終只有 2,571 位受試者，佔比 58%，可能會高估疫苗施打效益。
- 收案受到疫情影響，導致進度緩慢，因此調整收案條件，增加冠心病合併一種高風險因子族群，但實際上也只多收了8位受試者，我個人認為不能外推流感疫苗的好處到這類族群。
- 研究方法特別提到，孟加拉國收案者不要求進行心導管介入，所以無法評估支架栓塞的結果，我個人就好奇孟加拉國收案者到底佔比多少？結果補充資料裡顯示有 620 人，佔比 25%，很高耶！
- 研究共分 4 年收案，2016 年的流感疫苗是打 3 價的，後續三年則是打 4 價流感疫苗，雖然次族群分析並沒有看到不同年份收案有差異（交互作用的 p值無顯著），但仔細看會發現，2016 年和 2018 年收案者偏向對照組，2017 年和 2019 年偏向流感疫苗組，差異會不會來自流感疫苗有沒有猜中該年的病毒株呢？
看了這麼多資料，到底要不要推薦有心肌梗塞的族群儘快施打流感疫苗呢？
有需求的話還是建議和您的主治醫師好好討論討論嚕！
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