【文獻導讀】流感疫苗降低心肌梗塞病人風險

by 王小涵
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Last Updated on 2022 年 8 月 5 日 by 王小涵

我有心肌梗塞,到底可不可以打流感疫苗?

IAMI研究結果顯示,心肌梗塞住院期間施打流感疫苗,一年內可以下降心因性死亡或心衰竭住院風險。

前言

最近因為醫策會的冠狀動脈疾病認證,接到心內主任的要求,希望我們藥師在用藥指導的時候,鼓勵每位病人施打流感疫苗,並且傳了一篇文獻給我,讓我決定好好拜讀一下!

剛好最近正是流感疫苗開打的季節!如果您或是週遭的人有心肌梗塞,到底要不要建議他們去打流感疫苗呢?

治療指引如何建議

治療指引早就建議冠心病者施打流感疫苗

仔細翻看歐洲心臟協會近三年的治療指引,在 2019 年慢性冠狀動脈症候群 (CCS) 和 2020 年非ST段上升心肌梗塞 (NSTEMI) 治療指引,老早就建議這類族群要施打流感疫苗,尤其是年紀大的人,但實際臨床上感覺施打人數沒這麼多。

治療指引裡面提到的文獻,最新的是 2018 年 Lancet發表的"Influenza vaccination and prevention of cardiovascular disease mortality. (Lancet 2018;391:426427.)",而心內主任丟給我的文獻,是今年 (2021年) 8 月發表的 IAMA trial,探討心肌梗塞族群住院期間施打流感疫苗的效益,為多國大型隨機分派試驗。

IAMI 研究

IAMA研究設計
IAMA研究設計

IAMA(Influenza vaccination after myocardial infarction trial)研究設計是什麼?

  • P (Population):18 歲以上 STEMI 或 NSTEMI,或 75 歲以上有穩定冠狀動脈疾病且有一個高風險因子(註1),並且已經完成心導管介入(註2)
  • I (Intervention):心導管後,72 小時內施打流感疫苗(除了孟加拉收案者於出院前施打流感疫苗即可)
  • C (Control):安慰劑 (0.9% 生理食鹽水)
  • O (Outcome):複合性終點,包含全因性死亡、心肌梗塞或導管栓塞,於收案後12個月進行評估
  • S (Study design):隨機分派、雙盲、安慰劑對照試驗
  • T (Time):收案期間為 2016/10/1~2020/5/1,追蹤期間為 12 個月

註1:高風險因子包含:previous myocardial infarction, previous PCI, previous CABG, diabetes mellitus, current smoking, or an estimated glomerular filtration rate (eGFR) <40。

註2:孟加拉收案者沒有要求要進行心導管介入。

資料來源:Circulation. 2021 Aug 30. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057042.

照慣例,心血管系列研究超愛使用"合併終點 (composite endpoint)",合併許多看起來相關但又必須獨立的結果。

IAMA 的主要試驗終點 (primary endpoint) 包含第 12 個月的全因性死亡、心因性死亡或心肌梗塞,其實都是滿硬的結果,有顯著差異後,會再分別看各項研究終點結果。

IAMA trial結果顯示可以降低28%全因性死亡、心肌梗塞或導管栓塞風險

IAMA 研究共隨機分派 2,532 位受試者,以"1×1"隨機分派後,流感疫苗組共 1,272 位、安慰劑組共 1,260 位,截止至 12 個月還有高達 99.5% 的追蹤率,主要以電話採訪或是詢問收案地醫院的方式收集資料,這追蹤率還挺高的!

心肌梗塞族群於心導管後 72 小時內施打流感疫苗,可以降低心肌梗塞或死亡風險。

過去治療指引只建議應該施打流感疫苗,但沒有提到什麼時候打,IAMA 研究針對這件事,明確定義施打流感疫苗時間為心導管介入後 72 小時內,這挺令我感到意外的!就我所知咱醫院的心內醫師是沒有這樣做。

對照組則是注射 0.9% 生理食鹽水。

結果顯示:

  1. 流感疫苗組和安慰劑組,發生主要試驗終點分別為 5.3% 和 7.2%,HR為 0.72,95% 信賴區間為 0.52~0.99,表示心肌梗塞族群於心導管後 72 小時內施打流感疫苗,可以降低 28% 一年後發生全因性死亡、心因性死亡或心肌梗塞風險,每 1,000人 中可以減少 19 人風險,NNT 為 53,表示每治療 53 個人,就可以額外下降 1 人發生全因性死亡、心因性死亡或心肌梗塞風險。
  2. 全因性死亡兩組分別為 2.9% 和 4.9%,心因性死亡兩組分別為 2.7% 和 4.5%,HR都是 0.59,表示施打流感疫苗可以降低 41% 發生全因性死亡和心因性死亡的風險,每 1,000 人中可以減少 20 人發生全因性死亡和心因性死亡風險
  3. 不過單獨看心肌梗塞,並沒有顯著好處。

風險比HR (hazard ratio) = 單位時間內發生的事件數占被試總體的百分比

需治人數(numbers needed to treat; NNT) = 治療多少人,會有額外多1人獲得治療好處

IAMA 研究結果顯示可以改善死亡風險

施打疫苗後 7 天,會以問卷的方式收集全身性和注射部位副作用,全身性副作用方面兩組並沒有顯著差異,包括發燒、發抖、全身不適等等,疫苗組局部注射部位紅、腫、疼痛和硬塊的比例較高。

嚴重副作用一樣於一年後進行資料收集,兩組並沒有顯著差異。

心肌梗塞後施打流感疫苗的安全性是可以接受的。

不過 IAMA 研究有幾項限制:

  1. 研究本來預計要收案 4,400 人,但受到 COVID-19 疫情影響,2020/4/7 就提早終止收案,最終只有 2,571 位受試者,佔比 58%,可能會高估疫苗施打效益。
  2. 收案受到疫情影響,導致進度緩慢,因此調整收案條件,增加冠心病合併一種高風險因子族群,但實際上也只多收了8位受試者,我個人認為不能外推流感疫苗的好處到這類族群。
  3. 研究方法特別提到,孟加拉國收案者不要求進行心導管介入,所以無法評估支架栓塞的結果,我個人就好奇孟加拉國收案者到底佔比多少?結果補充資料裡顯示有 620 人,佔比 25%,很高耶!
  4. 研究共分 4 年收案,2016 年的流感疫苗是打 3 價的,後續三年則是打 4 價流感疫苗,雖然次族群分析並沒有看到不同年份收案有差異(交互作用的 p值無顯著),但仔細看會發現,2016 年和 2018 年收案者偏向對照組,2017 年和 2019 年偏向流感疫苗組,差異會不會來自流感疫苗有沒有猜中該年的病毒株呢?

看了這麼多資料,到底要不要推薦有心肌梗塞的族群儘快施打流感疫苗呢?

有需求的話還是建議和您的主治醫師好好討論討論嚕!

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