【文獻導讀】Empagliflozin降低心臟衰竭病人25%心血管事件風險,不管有無糖尿病(EMPEROR-reduced)

by 王小涵
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Last Updated on 2022 年 8 月 5 日 by 王小涵

EMPEROR-reduced 研究顯示,無論是否有糖尿病,Empagliflozin 都可以改善心衰竭病人的心血管事件,且有腎臟保護效果。

前言

SGLT2抑制劑(後面簡稱SGLT2i)是近年來很夯的降血糖藥物,是目前唯一會從尿液中排出糖分的降血糖藥物(其他降血糖藥物大多是促進胰島素分泌、增加細胞對胰島素的敏感性,讓糖分從血液中轉移到細胞內使用等等),自從發現SGLT2i可以改善心血管事件和腎臟功能,一躍成為新陳代謝科、心臟血管內科和腎臟科的寵兒。

目前在台灣上市的 SGLT2i 有以下四種,剛好我們醫院都有進,也算是五花八門了

  • Empagliflozin (商品名Jardiance®),德商百靈佳藥廠與禮來藥廠共同研發
  • Dapagliflozin (商品名Forxiga®),英國阿斯特捷利康製藥公司
  • Canagliflozin (商品名Canaglu®),日本田邊三菱製藥
  • Ertugliflozin (商品名Steglatro®),美商默沙東藥廠

EMPEROR-reduced 研究結果

2020年發表的 EMPEROR-reduced 研究,讓 Empagliflozin 在 10mg/Tab 劑型取得以下適應症:

「心臟衰竭:JARDIANCE用於紐約心臟學會 (NYHA) 第二級至第四級及左心室射出分率降低的心臟衰竭成年病人,可: (1) 降低心血管死亡或心臟衰竭住院風險。 (2) 減緩預估腎絲球過濾率 (eGFR) 下降。」

讓沒有糖尿病的心衰竭族群,也可以使用這麼好的藥物!!

資料來源:N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.

Empagliflozin 取得心衰竭適應症的劑量是 10mg/Tab,和糖尿病一般用的 25mg/Tab 劑量不同。

EMPEROR-reduced 研究設計是什麼?

  • P (Population):18歲以上慢性心衰竭患者(診斷3個月以上),NYHA class II~IV,左心室射出分率(LVEF) ≦40%、腎功能eGFR ≧20mL/min/1.73m2
  • I (Intervention):Empagliflozin 10mg qd
  • C (Control):安慰劑
  • O (Outcome):心因性死亡或心衰竭住院
  • S (Study design):長期、多中心、雙盲、隨機分派、安慰劑對照試驗
  • T (Time):中位數追蹤16個月
EMPEROR-reduced研究設計
EMPEROR-reduced 研究設計

心血管系列研究超愛使用"合併終點 (composite endpoint)",合併許多看起來相關但又必須獨立的結果。

像EMPEROR-reduced的主要試驗終點 (primary endpoint)包含心因性死亡或心衰竭住院,所以主要試驗終點有顯著好處的情形下,還是建議要分別看好處是來自哪個結果。

EMPEROR-reduced研究共隨機分派 3,730 位受試者,以"1×1"隨機分派後,Empagliflozin 組共 1,863 位、安慰劑組共 1,867位,平均追蹤時間約 16 個月。 納入的族群中,有一半病人沒有糖尿病,亞洲人佔 18%。

  1. Empagliflozin 組和安慰劑組,發生事件者分別為 19.4% 和 24.7%,HR 為 0.75,95% 信賴區間為 0.65~0.86,表示每天給予 Empagliflozin 10mg qd 可以下降25%發生心因性死亡或心衰竭住院風險,每年 1,000人 中可以減少 43 人風險,NNT 為 19,表示每治療 19 個人,就可以額外下降 1 人發生心因性死亡或心衰竭住院。
  2. 單獨看心因性死亡並沒有顯著好處,但心衰竭惡化住院比例兩組分別為13.2%和18.3%,HR為0.69,95%信賴區間為0.59~0.81,表示每天給予 Empagliflozin 10mg qd 可以下降 31% 心衰竭惡化住院風險,每年1,000人中可以減少48人風險,NNT為20,表示每治療20個人,就可以額外下降1人發生心衰竭惡化住院。
  • 風險比 (hazard ratio, HR) = 單位時間內發生的事件數占被試總體的百分比
  • 需治人數(numbers needed to treat; NNT) = 治療多少人,會有額外多1人獲得治療好處
EMPEROR-reduced次族群分析
EMPEROR-reduced次族群分析

Empagliflozin 10mg qd 對心臟衰竭族群的好處,不會因為有無糖尿病而有差異。

從次族群分析可以看到,所有分類對於 empagliflozin 的治療都有一致的反應,不管是有無糖尿病、年齡、性別等,以及給予empagliflozin 之前,有無使用過 ARNI 或 MRA 藥物。

即使沒有使用 ARNI 或 MRA 的心衰竭族群,優先給予 Empagliflozin 還是可以看到好處。

反過來說,已經使用 ARNI 或 MRA 的心衰竭族群,加上 Empagliflozin 還是可以看到額外好處。

Empagliflozin對腎功能的影響
Empagliflozin對腎功能的影響

使用 SGLT2i 和 ACEI/ARB 很像,短期內都會讓腎功能先下降一點點,但接下來腎功能的下降速度會減緩,但長期來說,堅持使用 empagliflozin,約1年半的時間你就會跑贏沒吃 SGLT2i 的人嚕!

※ SGLT2i 改善腎功能的機轉:抑制近曲小管的 SGLT2 受體,增加緻密斑鈉離子與氯離子的濃度,恢復腎臟因為高血糖而失控的自我調控機制。

Empagliflozin使用前四週,eGFR 約下降 4mL/min/1.73m2,比安慰劑組多,但約 1 年半會出現黃金交叉。

後話

我們家醫院今年進行醫策會心臟衰竭疾病別認證的時候,心內主任就很開心愉悅的請我把 SGLT2i 加到住院病人用藥提示系統,當心臟衰竭病人開立出院帶藥的時候,系統會提醒醫師可以開立 SGLT2i,當作本院的特色。

當然目前還沒申請到健保給付,還是得自費開立啦!

接下來還有 SGLT2i 用於心臟衰竭合併保留射出分率(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF),這群人到目前還沒有藥物證實可以減少風險,但 HFpEF 的病人其實佔心衰竭的比例將近一半,根據我們醫院的資料,HFpEF 的族群佔比更高,有快六成,所以還滿期待 EMPEROR-Preserved 研究的發表結果,下一篇就來分享~

點我閱讀→【文獻導讀】心衰竭重大突破!EMPAGLIFLOZIN可以降低LVEF>40%族群的風險(EMPEROR-PRESERVED)

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