Last Updated on 2023 年 4 月 18 日 by 小涵藥師
2021/8/27 熱騰騰的心臟衰竭治療指引來嚕！這次ESC歐洲心臟學會更新了很多內容，最重要的就是把SGLT2抑制劑的角色大大提前，就讓我們繼續看下去吧！
想看更多心血管疾病治療指引嗎？請看→【不斷更新】心血管疾病治療指引一覽表
重點摘要
歐洲心臟學會上一版本的治療指引為2016年，這次更新了很多內容，主要有以下幾點先重點摘要：
- 心臟衰竭分類中，HFmrEF為左心室射出分率 (Left ventricule ejection fraction, LVEF) 介於41~49% 者，「mr」從上一版的「mid-range」改成「mildly reduced」。
- SGLT2 抑制劑與 ARNI 的角色升級，和 ACEI, Beta-blocker, MRA 併列為第一線用藥，且沒有糖尿病的心衰竭病人也可以使用。
- 急性心臟衰竭的分類大幅改變。
- 更新非心血管共病症的治療說明，包括糖尿病、高血鉀、鐵質缺乏和癌症治療。
資料來源: Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
心臟衰竭治療指引內容
我們首先來看心臟衰竭病人的治療目的，有三個：
- 降低死亡率
- 減少心衰竭惡化再住院率
- 改善臨床症狀、活動功能和生活品質
2021年心臟衰竭的分類還是以LVEF為主，分為三種：
- 正常收縮分率心衰竭 (HFpEF)，LVEF ≧50%
- 左心室射出分率輕微下降心衰竭 (HFmrEF)，LVEF 41~49%
- 左心室射出分率不足心衰竭 (HFrEF)，LVEF ≦40%
分類方式沒有改變，但對於HFmrEF的「mr」，從 mid-range 改為 mildly reduced。
以目前2021年ESC治療指引內容，尚無藥物可以改善 HFpEF 的預後，主要以尋找病因為主。
對於 HFmrEF 族群，可以考慮使用 ACEI/ARB/ARNI、beta-blocker、MRA，治療藥物比較偏向HFrEF，不過推薦等級不高，屬於Level IIb（證據/意見不太確定效力）。
首先有一些縮寫讓大家認識一下
- ESC = European society of cardiology 歐洲心臟學會
- HFrEF = heart failure reduced ejection fraction 左心室射出分率不足心衰竭
- HFmrEF = heart failure with mildly reduced ejection fraction
- HFpEF = heart failure with preserved ejection fraction
- LVEF = left ventricular ejection fraction
- ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor
- ARNI = angiotensin receptor neprilysin inhibitor
- MRA = mineralocorticoid receptor antagonist
- SGLT2i = sodium-glucose co-transporter inhibitor
大家還記得2016年舊版的ESC心臟衰竭治療流程圖嗎？給大家回味一下～
上一版 ESC 治療指引認為，HFrEF 病人優先使用 ACEI 和 beta-blocker，若症狀未改善且 LVEF≦35%，再給予 MRA。
在 ESC 歐洲心臟學會上一版的心臟衰竭治療指引，還根本看不到 SGLT2i 的角色。
自從 2015 年 empagliflozin 的大型隨機對照試驗顯示可以下降心血管死亡與心臟衰竭風險開始，SGLT2i 就像是撿到槍，一躍成為內分泌科、腎臟科和心臟內科的寵兒，到處都有廠商舉辦的演講，邀請各科醫師來分享使用經驗。現在更是撇除降血糖藥物的身分，單純用於心臟衰竭病人也有好處，讓 SGLT2i 快速擠身到第一線用藥的行列。
超重要的圖來啦！
這一版本 ACEI/ARNI、beta-blocker、MRA 和 SGLT2i 並列為首選藥物，可謂是心臟衰竭治療的四大天王！
令我意外的是，ACEI＝ARB的認知一直在我腦海裡，但這一版的ARB卻被拉到後線用藥，當 ACEI/ARNI 無法耐受時，才考慮使用，是因為 ARB 並沒有大型研究證實在心臟衰竭的好處！
這次一樣有一張劑量整理表格，大部分藥物都需要從起始劑量 (starting dose)開始，在病人可耐受的情形下慢慢調整到目標劑量 (target dose)。
不過 SGLT2i 是唯一一種「開始即結束」的藥物，劑量範圍都是一樣的，一律吃 10mg qd 就對了！但這邊要注意的是，Empagliflozin 在心衰竭是拿到 10mg qd 的劑量，和治療糖尿病常用的 25mg qd 是不同的。
接下來要根據病人狀況選擇治療方式，比如有左束支阻斷 (Left bundle branch block, LBBB)的情形，可以考慮心臟再同步化治療 (cardiac resynchronization therapy, CRT)，心臟衰竭末期可以考慮心臟移植，心跳速率超過每分鐘70下可以考慮加上Ivabradine ……等。
心臟衰竭用藥步驟
有鑑於目前具強力實證的藥物越來越多，這四類藥物應該按照什麼樣的順序用於HFrEF病人是最好的呢？
過去心衰竭的治療方式，會建議從 ACEI/ARB 開始，加上 beta-blocker 並用到最大可耐受劑量，再加上 MRA，更換 ACEI/ARB為 ARNI，再加上最新的 SGLT2i，整個加藥流程走完可能都半年後了，這顯然要花太多時間。
因為已經證實這幾種藥物均能在開始治療後30天內降低死亡率和併發症發生率，若能讓藥物於4週內加上是最好的，因此有了右圖的三步走治療流程發想：
第一步：同時加上 beta-blocker 和 SGLT2i。
beta-blocker 是最有效的 HFrEF 治療藥物之一，尤其是在減少猝死方面，而 SGLT2i 可以降低心衰住院風險，並且有利尿效果，可以減輕剛開始使用 beta-blocker 可能發生的心衰惡化風險。
第二步：1~2週後加上 ARNI。
但若收縮壓低於100mmHg要謹慎評估，可能先加上 ARB 再調整為 ARNI，或是低血壓病人跳過第二步，直接加上 MRA 藥物。
第三步：1~2週後若腎功能和血鉀狀況良好，可以加上 MRA 使用。
且經過 SGLT2i 和 ARNI 對腎功能的保護效果，可能會增加 MRA 用藥的耐受性。
在適當的患者中使用，上述方法可以在 4 週內加上四類藥物，此後再繼續將藥物調整至目標劑量。
不過以上建議來自於兩位 SGLT2i 大型隨機對照試驗的主持人，也就是專家意見等級。
未來治療指引會不會採用，就讓我們繼續看～下~去吧！
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