Last Updated on 2026 年 7 月 19 日 by 小涵藥師
SELECT-D Trial 試驗解析｜Rivaroxaban 對 Dalteparin，用於癌症相關 VTE 治療
SELECT-D 是 cancer-associated thrombosis 中，rivaroxaban 對 dalteparin 的重要 randomized pilot trial。研究納入 active cancer 合併 venous thromboembolism, VTE 的病人，比較 rivaroxaban 15 mg BID 3 週後改為 20 mg QD 與 dalteparin 治療 6 個月。 結果顯示，rivaroxaban 組 recurrent VTE 較少，但 clinically relevant nonmajor bleeding 較多。
AI 輔助整理聲明
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本文不應取代原始文獻、最新版臨床指引、藥品仿單、健保規範、 院內規範或醫療專業判斷。癌症相關 VTE 治療需依癌別、腫瘤活動性、 GI/GU cancer、黏膜病灶、血小板、腎功能、肝功能、出血風險、 化療交互作用、病人偏好、注射可近性與給付規範綜合判斷。
為什麼這篇研究重要？
CLOT trial 建立了 low-molecular-weight heparin, LMWH 在 cancer-associated thrombosis 中的重要地位。不過，長期每日皮下注射 對癌症病人可能造成疼痛、瘀青、注射技巧與生活品質等負擔，因此臨床逐漸思考： 口服 DOAC 是否能成為 LMWH 的替代方案？
SELECT-D 呈現 rivaroxaban 用於 cancer-associated VTE 時典型的 benefit-risk trade-off： recurrent VTE 較少，但 clinically relevant nonmajor bleeding 較多。 因此，不能將這篇研究簡化為「rivaroxaban 比 dalteparin 好」， 而應依癌別、黏膜病灶、出血風險、交互作用與病人偏好選擇治療。
研究速覽
| 研究名稱 | SELECT-D Trial |
|---|---|
| 完整題名 | Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D) |
| 發表期刊 | Journal of Clinical Oncology, 2018 |
| 研究設計 | 多中心、隨機分派、open-label、active-controlled、 pilot randomized trial |
| 研究族群 | Active cancer 合併 symptomatic 或 incidental VTE 的病人 |
| 收案人數 | 406 人；rivaroxaban 組 203 人，dalteparin 組 203 人 |
| 基線特徵 | 約 58% 病人已有 metastatic disease |
| Rivaroxaban 組 | Rivaroxaban 15 mg BID 3 週，之後 20 mg QD |
| Dalteparin 組 | Dalteparin 200 IU/kg SC QD 1 個月，之後 150 IU/kg SC QD 至第 6 個月 |
| 治療期間 | 6 個月 |
| Primary outcome | 6 個月 VTE recurrence rate |
| 安全性評估 | Major bleeding 與 clinically relevant nonmajor bleeding, CRNMB |
| 研究定位 | 評估 rivaroxaban 是否可作為 dalteparin 治療 cancer-associated VTE 的口服替代選項 |
PICO 與研究設計怎麼看？
Active cancer 合併 VTE 的病人，包含 symptomatic 或 incidental pulmonary embolism，以及 symptomatic proximal lower-extremity DVT。
Rivaroxaban 15 mg BID 3 週，之後改為 20 mg QD， 總治療期間 6 個月。
Dalteparin 200 IU/kg SC QD 1 個月，之後改為 150 IU/kg SC QD 至第 6 個月。
主要評估 6 個月 recurrent VTE； 安全性重點為 major bleeding 與 CRNMB。
癌症相關 VTE 與 DOAC 的定位：便利性與出血負擔的取捨
Rivaroxaban 在一般 VTE 治療中，已由 EINSTEIN-DVT 與 EINSTEIN-PE 建立 oral single-drug approach。SELECT-D 則將這個概念進一步帶入 cancer-associated thrombosis。
| 臨床問題 | Rivaroxaban | Dalteparin | 藥師解讀 |
|---|---|---|---|
| 給藥便利性 | 口服給藥 | 每日皮下注射 | Rivaroxaban 可減少長期注射負擔 |
| 急性期策略 | 15 mg BID 3 週後改 20 mg QD | 200 IU/kg QD 1 個月後改 150 IU/kg QD | Rivaroxaban 可採口服單藥策略 |
| VTE 復發 | 較少 | 較多 | Rivaroxaban 組呈現較低的 6 個月 recurrence |
| Major bleeding | 數值較高 | 數值較低 | 事件數有限且信賴區間寬，仍需警覺 |
| CRNMB | 明顯較多 | 較少 | 特別需注意 GI 與 GU bleeding |
| 藥物交互作用 | 需注意 CYP3A4 與 P-gp | 交互作用相對較少 | 癌症病人常有多重用藥，處方審視很重要 |
臨床提醒： SELECT-D 並不是「DOAC 全面取代 LMWH」的證據。 Rivaroxaban 可提供口服便利性並降低 VTE recurrence， 但 GI/GU cancer、活動性黏膜病灶、近期出血或高出血風險病人， 仍需審慎考慮 dalteparin 或其他治療策略。
Rivaroxaban 與 Dalteparin 劑量：口服單藥策略對上 LMWH
Rivaroxaban 是 oral direct factor Xa inhibitor； dalteparin 則是 low-molecular-weight heparin。 兩者皆可降低 thrombin generation 與血栓延伸， 但給藥方式、劑量轉換、監測重點與出血型態不同。
| 項目 | Rivaroxaban 組 | Dalteparin 組 | 臨床解讀 |
|---|---|---|---|
| 急性期劑量 | 15 mg BID 3 週 | 200 IU/kg SC QD 1 個月 | 避免將 rivaroxaban 過早改為 QD |
| 後續劑量 | 20 mg QD 至第 6 個月 | 150 IU/kg SC QD 至第 6 個月 | 需持續評估癌症活動性與 bleeding risk |
| 給藥方式 | 口服 | 皮下注射 | 病人偏好、進食狀態與注射可行性差異大 |
| 食物影響 | Rivaroxaban 15 mg 與 20 mg 應與食物併服 | 不受飲食影響 | 禁食、嘔吐或吸收不穩時需重新評估 |
| 主要監測 | CrCl、肝功能、CYP3A4/P-gp 交互作用與出血 | CrCl、血小板、注射部位與出血 | 癌症治療期間需反覆重新評估 |
| 常見實務錯誤 | 劑量切換錯誤、未隨餐、忽略交互作用 | 注射劑量錯誤、忽略腎功能或 thrombocytopenia | 藥師介入價值高 |
主要收案條件
- Active cancer 病人。
- 合併 objectively confirmed VTE。
- Symptomatic pulmonary embolism。
- Incidental pulmonary embolism。
- Symptomatic proximal lower-extremity DVT。
- 可接受 rivaroxaban 或 dalteparin 治療 6 個月。
- 研究共納入 406 位病人，每組 203 位。
- 約 58% 病人已有 metastatic disease。
重要排除與外推提醒
- Active major bleeding 或明顯抗凝禁忌者不適合直接外推。
- 高出血風險病人需審慎評估。
- 嚴重腎功能不全、嚴重肝病或明顯 thrombocytopenia 需個別處理。
- 使用強效 CYP3A4 或 P-gp inhibitor / inducer 時需評估交互作用。
- 需要頻繁手術、切片或侵入性處置者需個別規劃。
- 研究進行期間，原發性食道癌與胃食道交界癌後續被列為排除條件。
- 不同 DOAC 的 cancer-associated VTE 證據與出血型態不能直接畫上等號。
主要療效結果：Rivaroxaban 組 Recurrent VTE 較少
SELECT-D 的主要療效觀察是 6 個月 VTE recurrence。 Dalteparin 組的 6 個月累積 recurrent VTE rate 為 11%， rivaroxaban 組為 4%，hazard ratio 為 0.43。
| 結果 | Rivaroxaban | Dalteparin | 效果量／解讀 |
|---|---|---|---|
| 6 個月 recurrent VTE |
4% 95% CI 2%–9% |
11% 95% CI 7%–16% |
HR 0.43 95% CI 0.19–0.99 Rivaroxaban 組 recurrent VTE 較少 |
| Recurrent VTE event count | 8 位 | 18 位 | 事件數有限，需記得這是一項 pilot trial |
| 臨床方向 | 口服治療，復發率較低 | 注射治療，復發率較高 | Rivaroxaban 呈現療效優勢訊號 |
| 是否可稱為大型優越性證據？ | 不宜 | 應搭配 Hokusai VTE Cancer、ADAM VTE 與 Caravaggio 等研究共同解讀 | |
出血與安全性：Major Bleeding 數值較高，CRNMB 明顯較多
SELECT-D 的安全性訊息非常重要。 Rivaroxaban 組 major bleeding 為 6%，dalteparin 組為 4%； clinically relevant nonmajor bleeding 則為 13% vs 4%， rivaroxaban 組明顯較多。
| 安全性結果 | Rivaroxaban | Dalteparin | 藥師解讀 |
|---|---|---|---|
| Major bleeding |
6% 95% CI 3%–11% |
4% 95% CI 2%–8% |
HR 1.83 95% CI 0.68–4.96 數值較高，但信賴區間寬 |
| Clinically relevant nonmajor bleeding |
13% 95% CI 9%–19% |
4% 95% CI 2%–9% |
HR 3.76 95% CI 1.63–8.69 Rivaroxaban 組明顯較多 |
| 常見出血型態 | 需注意 GI 與 GU bleeding | CRNMB 較少 | 應主動詢問血尿、黑便、直腸出血與貧血惡化 |
| 整體安全性解讀 | Recurrent VTE 較少，但 bleeding burden 較高 | Recurrent VTE 較多，但 CRNMB 較少 | 典型 benefit-risk trade-off |
| 臨床選藥方向 | 較適合低出血風險、無活動性 GI/GU 黏膜病灶， 且重視口服便利性的病人 | 較適合高出血風險、黏膜病灶、交互作用複雜， 或需要頻繁處置的病人 | 需依癌別與病人狀況個別化 |
臨床提醒： SELECT-D 可說 rivaroxaban 組 recurrent VTE 較少， 但 clinically relevant nonmajor bleeding 較多。 對 GI/GU cancer、黏膜腫瘤、近期出血、反覆血尿、 黑便或不明原因血紅素下降的病人，dalteparin 或其他抗凝策略可能更合適。
藥師觀點：SELECT-D 對癌症相關 VTE 治療的臨床啟發
1. Rivaroxaban 提供口服便利性，但不能只看方便
SELECT-D 顯示 rivaroxaban 可降低 recurrent VTE， 但 CRNMB 明顯較多。對癌症病人而言，即使出血未達 major bleeding， 反覆血尿、黑便、直腸出血或黏膜出血， 仍可能影響生活品質、造成住院評估或中斷抗癌治療。
2. GI/GU cancer 與黏膜病灶是重要選藥關鍵
若病人有 gastrointestinal cancer、genitourinary cancer、 活動性黏膜病灶、近期 bleeding 或未解釋的貧血， rivaroxaban 需特別謹慎。
3. 前 3 週與後續劑量要清楚區分
Rivaroxaban 在 SELECT-D 中採 15 mg BID 3 週， 之後改為 20 mg QD。若過早改成 20 mg QD， 可能造成急性期抗凝強度不足；若忘記轉換， 則可能增加出血風險。
4. Rivaroxaban 15 mg 與 20 mg 應隨餐服用
癌症病人常有食慾不佳、噁心、嘔吐、禁食、 腸胃道手術或吸收不穩等狀況。 藥師需確認病人能否穩定隨餐服藥，避免因吸收不足影響抗凝效果。
5. 交互作用與侵入性處置計畫不能忽略
癌症病人可能使用 azole antifungals、macrolides、 anticonvulsants、targeted therapy 或其他影響 CYP3A4/P-gp 的藥物。 若病人需要切片、置管、手術或放射介入， 也需預先規劃停藥與復藥時間。
6. SELECT-D 應與其他 cancer-associated VTE 研究一起看
SELECT-D 是 rivaroxaban 的研究；edoxaban 有 Hokusai VTE Cancer， apixaban 有 ADAM VTE 與 Caravaggio。不同 DOAC 的研究族群與 bleeding profile 並不完全相同，不能單純將所有 DOAC 視為相同。
藥師提醒： 評估 rivaroxaban 用於 cancer-associated VTE 前，可依序確認： 癌別與腫瘤活動性、是否為 GI/GU cancer、是否有黏膜病灶或近期出血、 VTE 型態、CrCl、肝功能、血小板、CYP3A4/P-gp 交互作用、 是否可穩定進食、近期手術或侵入性處置、病人是否可接受注射， 以及病人對口服便利性與出血風險的偏好。
文獻理解小測驗
SELECT-D 的主要研究族群是什麼？
SELECT-D 比較哪兩種治療策略？
SELECT-D 的主要療效結果如何？
Major bleeding 的結果如何？
SELECT-D 最重要的安全性訊號是什麼？
Rivaroxaban 15 mg 與 20 mg 的衛教重點是什麼？
SELECT-D 能證明所有 DOAC 都適合所有癌症 VTE 病人嗎？
藥師從 SELECT-D 可以學到什麼？
Take-home message
SELECT-D 是 rivaroxaban 用於 cancer-associated VTE 的重要 randomized pilot trial。研究顯示， rivaroxaban 相較 dalteparin 有較低的 6 個月 recurrent VTE， 但 major bleeding 數值較高，且 clinically relevant nonmajor bleeding 明顯增加。
SELECT-D 告訴我們：rivaroxaban 可作為部分 cancer-associated VTE 病人的 口服治療選項； 但不能只看 VTE 復發較少，也要記得 CRNMB 較多。 GI/GU bleeding、進食與吸收狀態，以及 CYP3A4/P-gp 交互作用，都是藥師的重要把關重點。
參考文獻
Young AM, Marshall A, Thirlwall J, Chapman O, Lokare A, Hill C, et al. Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D). Journal of Clinical Oncology. 2018;36:2017-2023. DOI: 10.1200/JCO.2018.78.8034.
原始文獻連結： https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2018.78.8034
Trial registration： ISRCTN86712308
補充閱讀：Lee AYY, Levine MN, Baker RI, et al. Low-Molecular-Weight Heparin versus a Coumarin for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. New England Journal of Medicine. 2003;349:146-153.
補充閱讀：Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. New England Journal of Medicine. 2018;378:615-624.
補充閱讀：Agnelli G, Becattini C, Meyer G, et al. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. New England Journal of Medicine. 2020;382:1599-1607.
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