SGLT2i 開立率翻倍，藥師到底做了什麼？JAMA 研究解析

現在大家應該都很熟悉 SGLT2 inhibitor 了。

從原本的糖尿病藥，一路延伸到 heart failure、CKD，現在看到糖尿病合併 CKD 的病人，我想很多人都會習慣順手看一下：

但知道 guideline 是一回事。

真實世界裡，還是有不少可能已經符合治療條件，卻一直沒有開始使用 SGLT2i 的病人。

那如果不要等病人下次回診，也不要等醫師某一次剛好想到，而是直接從系統裡把這群人找出來，再交給藥師一個一個處理呢？

2026 年發表在 JAMA Network Open 的一篇研究，做的就是這件事。

他們不是等處方出現，而是主動「找病人」

這項研究在美國 Veterans Affairs（VA）8 個醫療體系進行，一共納入 8,658 位病人。

研究團隊利用 VA 原本就有的 diabetes dashboard，從電子病歷裡主動找出 可能適合使用 SGLT2 inhibitor、目前卻還沒有使用的病人。

什麼樣的病人會被 dashboard 抓出來？

有一點要特別注意：

這篇研究並沒有要求 UACR 一定要達到某個數值才能進入篩選名單。

而且 eGFR 25–<60 是這個研究當時 dashboard 使用的篩選條件， 不要直接把它當成現在所有 guideline 的 SGLT2i 適應條件。

換句話說，dashboard 找出的是「可能適合進一步評估的人」， 而不是系統一抓到就代表一定該開藥。

系統抓到人之後，還不能直接開藥

這也是我覺得這篇研究很貼近臨床的地方。

系統篩選完之後，研究團隊還會再人工 review 電子病歷。

介入組原本有 4,400 人，結果人工 review 後，有 974 人（22.1%）被認為不適合繼續介入。

• 373 人：整體 health status 不適合
• 229 人：在真正聯絡前已經開始使用 SGLT2i
• 189 人：過去曾有嚴重 SGLT2i intolerance

那藥師到底做了什麼？

接下來才是整篇研究最有意思的地方。

研究團隊會先寄信給病人，說明 SGLT2 inhibitor 可能帶來的好處，也告知之後會有醫療人員聯絡。

接著安排一場：

藥師會重新評估病人的整體狀況，包括目前用藥、共病、血糖監測、適應症、禁忌症，以及病人對新增藥物的意願與疑慮。

如果藥師判斷適合，而且病人也同意：

為什麼藥師可以直接開藥？

這和美國 VA 的 clinical pharmacy 制度有關。

VA 的 Clinical Pharmacist Practitioner（CPP）可以在醫療團隊核准的 scope of practice 內擁有藥物處方權。

因此，如果病人符合條件，CPP 不需要每一筆都再等醫師逐筆核准，就可以直接 initiate empagliflozin。

開始 empagliflozin 約 30 天後，研究團隊還會再次聯絡病人，評估 adverse effects 並 review laboratory data。

如果出現副作用或 laboratory abnormality，藥師可以進一步處理，必要時調整或停藥；狀況穩定後，再把後續照護交回原本的 primary care team。

所以這篇真正研究的，其實不只是 pharmacist counseling， 而比較接近 pharmacist-led medication management。

結果呢？SGLT2i initiation 幾乎翻倍

追蹤一年之後，藥師 proactive outreach 組有 33.5% 的病人至少 fill 過一次 SGLT2 inhibitor prescription。

Usual care 組則只有 15.5%。

差不多快兩倍。

如果看的是「到了第 12 個月，還有 SGLT2 inhibitor prescription fill」，結果則是：

19.6% vs 9.7%，IRR 2.02。

作者還換算成一個很好理解的數字：

HbA1c 越漂亮，藥師介入的效果反而越明顯？

作者另外做了 subgroup analysis。

Age、BMI、eGFR 等 subgroup，都沒有看到明顯 interaction。

但有一個例外：

HbA1c。

P for interaction = 0.002

也就是說，HbA1c 越低，pharmacist outreach 帶來的相對改善反而越明顯。

為什麼血糖控制越好的病人，介入效果反而越大？

研究本身沒有告訴我們原因，所以這裡只能做一些臨床上的推測。

但我看到這個結果時，第一個想到的是：

想像一個 type 2 diabetes + CKD 的病人，HbA1c 6.4%。

打開病歷一看：

嗯，糖尿病控制得很好。

然後……就沒有然後了。😂

因為我們很容易把「糖尿病藥物需要調整」跟「HbA1c 還太高」綁在一起。

但現在 SGLT2 inhibitor 的角色，早就不只是把 HbA1c 再降一點。

它同時還牽涉到 kidney protection、heart failure prevention，以及 cardiovascular benefit。

我的猜想是，血糖控制比較差的病人，本來就比較容易在 routine care 裡被注意到，也比較容易觸發治療調整。

反而是那些 HbA1c 已經 6.x%、「看起來好好的」病人，可能更容易被忽略。

還有一個發現，也很有真實世界感

剛才提到，人工 review 完之後，剩下 3,426 位可以聯絡的病人。

最後真正願意接受 pharmacist visit 的有多少？

1,797 人。

另外 1,629 人，也就是 47.5%，沒有接受 pharmacist appointment。

最常見的理由不是怕副作用，也不是藥太貴。

而是：

這其實很好理解。

站在醫療人員的角度，會覺得這是 guideline-directed therapy，藥師也已經幫忙評估好了。

但站在病人的角度，突然有一位平常沒見過的藥師打電話來說：

「我們覺得你可以再加一顆藥。」

第一個反應很可能就是：

「可是我的醫師怎麼沒有跟我說？」

所以 proactive pharmacist service 真正的難題，不只是在於能不能找到病人。

病人是否知道這位藥師是醫療團隊的一部分，以及他願不願意相信這個新的照護模式，也很重要。

最後真正由研究藥師開到藥的，其實只有 980 人

1,797 位接受 pharmacist visit 的病人中，最後有 980 人（54.5%）由藥師開立 SGLT2 inhibitor。

如果從最一開始的 intervention group 4,400 人來看，大約只有 22% 最終直接由研究藥師開始治療。

可是即使這樣，整個 intervention population 的一年內 SGLT2i initiation 還是：

我反而覺得這讓結果更有意思。

因為這不是在一個「每個人都乖乖接受介入」的完美研究環境裡做到的。

有人不符合、有人拒絕、有人想先問醫師，對照組的醫師也還是可以自己開藥。 在這些現實世界的情況全部存在之下，藥師介入仍然帶來很明顯的改善。

但還有一個很現實的問題：人力

這項研究涵蓋 8 個 VA health systems。

但主要負責 outreach 的 clinical pharmacists：

只有 2 位。

從病人被分到 intervention group，到真正收到 pharmacist outreach：

平均 132 天

中位數 122 天，大約四個月。

所以如果真的想把 population health model 做大，除了 dashboard， 可能還需要更好的 prioritization、automation，以及足夠的人力配置。

那死亡、腎衰竭、心血管事件有變少嗎？

這篇研究也有看 all-cause mortality、kidney failure、heart failure、 myocardial infarction 和 stroke。

最後沒有看到顯著差異。

Hierarchical composite outcome 的 win ratio 是 1.02，P=0.54。

不過，這不能直接解讀成「藥師介入沒有改善 clinical outcome」。

真正由研究藥師開始 SGLT2i 的，只是介入組的一部分； 對照組的病人也可能在 usual care 裡被開立 SGLT2 inhibitor。

再加上這篇研究本來就不是為 hard clinical outcomes 設計 statistical power， 追蹤時間也相對短。

所以這篇真正回答得比較好的問題，是：

看完這篇，我腦中反而開始出現其他名單

如果醫院真的有一個 dashboard，可以定期主動找出 treatment gap， 好像不只 SGLT2i 可以這樣做。

這些問題其實都有一個共同點。

很多時候，不是真的「不知道 guideline」。

而是臨床上有太多事情要處理。

病人這次看完了，下次回來又是三個月後，有些本來想處理的事情， 就這樣一個一個被漏掉。

這篇研究，我最後記住的是這兩件事

第一個：

不一定要等病人出現在面前，才開始找用藥問題。

我們也可以先定義 care gap，再讓系統主動把可能被漏掉的病人找出來。

第二個：

HbA1c 控制得很好，不代表 diabetes medication 就沒有需要再評估的地方。

有時候加上 SGLT2 inhibitor，不是因為病人的血糖控制不好。

而是因為現在這類藥物保護的，早就不只有血糖了。