針劑稀釋液夠嗎？5個常見泡錯的藥物：Vancomycin、Imipenem、SMZ、Clarithromycin、Isavuconazole

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Last Updated on 2024 年 9 月 15 日 by 小涵藥師

前言

最近有一批藥師的兩年 PGY 結訓期將至 ，所以這兩個禮拜常常在帶學生。

帶學生的時候，剛好討論到 Vancomycin 疑義處方：「醫師開立 Vancomycin(500mg/vial) 2vial in 50mL N/S，稀釋液不夠的問題。」

加護病房時常遇到病人有限水需求，醫師或護理師便會打電話詢問稀釋液最少可允許量，但有些抗生素針劑的稀釋液過少，容易有靜脈炎或藥物結晶的問題。

第一種：Vancomycin

常見錯誤稀釋法：Vancomycin 2 vial (1000 mg) in 50 mL N/S

• 常見稀釋濃度：≦ 5 mg/mL
• 限水病人濃度：≦ 10 mg/dL
• 輸注時間：≧ 60 min，或每 500 mg 至少 30 min
• 正確泡法舉例：Vancomycin 2vial in 200mL N/S (=5mg/mL), IVD 1.5hr

根據以上條件，一隻 Vancomycin (500mg/Vial) 至少要泡 50-100 mL 稀釋液，如果開 2vial 只泡 50 mL，可要小心了！

Vancomycin 泡太濃，或是輸注太快，可能會增加 red man syndrome 的風險，也就是病人的臉部、頸部、軀幹和/或上肢出現斑丘疹，圖片稍感不適，就不放了，有興趣可以 google 一下。

Vancomycin 打太快，還可能會低血壓、休克和心臟驟停（罕見），這個我之前有分享過一則相關的醫療糾紛，有興趣可以看之前分享的文章。

真的發生 red man syndrome，請將輸注時間延長到 1.5-2 hr，並增加稀釋體積。

延伸閱讀：藥師會遇到醫療糾紛嗎？Vancomycin給藥太快竟然被告了！

第二種：Imipenem/cilastatin

常見錯誤稀釋法：Imipenem/cilastatin 2 vial (1000 mg) in 50 mL N/S

• 常見稀釋濃度：≦ 5 mg/mL
• 限水病人濃度：≦ 10 mg/dL
• 輸注時間：不可以 IV push，請用 IVD， ≤500 mg 輸注 20-30 min，超過 500 mg 輸注 40-60 min
• 正確泡法舉例：Imipenem/cilastatin 2vial in 200mL N/S (=5mg/mL), IVD 1hr

Imipenem/cilastatin 屬於 Carbapenem 類抗生素，也是 ICU 常用的抗生素之一。

Imipenem/cilastatin 和 Vancomycin 一樣，1 vial 至少要泡 50-100 mL 稀釋液，2vial 就要注意稀釋液有沒有開太少。

之前還真遇到一個 Imipenem/cilastatin 稀釋完還是白白濁濁的，醫師就是開立 2vial 泡 50mL N/S。

我很好奇地問護理師，不會結晶嗎？

結果學姊告訴我，他把管路垂低一點，讓結晶沉澱在管路下面，這樣打入病人藥液就會是澄清的（驚？！）。

所以，沒有限水的病人，還是建議 Imipenem/cilastatin 1 vial in 100mL。

真的限水也至少泡 50mL per vial，而且要密切注意有沒有白色混濁，有時候天氣冷也會增加結晶的可能性。

第三種：Sulfamethoxazole(SMX)/Trimethoprim(TMP)

常見錯誤稀釋法：Sulfamethoxazole/Trimethoprim 4 amp (TMP 320mg) in 100 mL N/S

• 常見稀釋濃度：Sulfamethoxazole/Trimethoprim 1 amp (TMP 80mg) in 125 mL D5W or N/S
• 限水病人濃度：1 amp in at least 75 mL D5W or N/S
• 輸注時間：60-90 min
• 正確泡法舉例：SMP/TMP 4amp in 500mL N/S or D5W (= 125mL/amp), IVD 2 hr

Sulfamethoxazole (SMX) 是一種磺胺類藥物。

Trimethoprim 是一種抑制二氫葉酸還原酶的藥物。

這兩種藥物結合使用，可以阻斷細菌的葉酸代謝途徑，從而抑制細菌生長和繁殖。

SMX/TMP 常用於治療泌尿道感染、呼吸道感染、胃腸道感染及某些特定的皮膚和軟組織感染。

雖然仿單寫到的泡製濃度為 1amp in 125mL D5W, or N/S。

但本藥常用於肺囊蟲肺炎 (PJP) 感染預防或治療，建議劑量一般為 15 -20 mg/kg/day (trimethoprim component) in 3 divided doses。

以一個 60kg 男性計算，日劑量 TMP 15 mg/kg/day＝900mg/day，分三次給藥，一次為 300mg TMP＝3.75 amp。

所以劑量差不多就是 4amp 起跳。

但 ICU 限水病人，給他 500mL 一天三次真是要命了！

我很常看到醫囑開 4amp in 100 mL N/S，這樣等於 1 amp in 25mL，很容易就結晶了……

除了容易靜脈炎，結晶導致藥量進入病人體內不足，會增加治療失敗風險。

第四種：Clarithromycin (Klaricid 500mg/Vial)

常見錯誤稀釋法：Clarithromycin 1 vial (500 mg) in 100 mL N/S

• 常見稀釋濃度：Clarithromycin 1 vial (500mg) in 250 mL N/S or D5W
• 輸注時間：60 min
• 正確泡法舉例：Klaricid (500mg/Vial) 1vial in 250mL N/S or D5W

Clarithromycin 屬於巨環類抗生素。

這類抗生素會抑制細菌蛋白質的合成，對於治療由多種細菌引起的感染（如呼吸道感染、皮膚感染等）非常有效。

Clarithromycin 特別適合用於對 penicillin 過敏的患者，並且對抗螺旋菌（如幽門螺杆菌）也有很好的療效，常與其他藥物聯合使用以治療消化性潰瘍。

Clarithromycin 除了稀釋液，還原液也需要注意。

必須一定要使用注射用水 Aq dest 還原抗生素粉末！

如果使用 N/S，就會出現上圖右邊的白色沉澱喔~!

稀釋的部分，如果沒有一支泡至少 250mL，很容易靜脈炎。

護理師和我分享很多次，病人的血管真的是從注射部位一路往上變紅，而且病人會很痛（聽起來就好慘 QQ）。

第五種：Isavuconazonium sulfate (Cresemba 200mg/Vial)

常見錯誤稀釋法：Isavuconazonium sulfate 1 vial (200 mg) in 100 mL N/S

• 常見稀釋濃度：Cresemba 1 vial in 250 mL N/S or D5W
• 輸注時間：60 min
• 正確泡法舉例：Cresemba (200mg/Vial) 1vial in 250mL N/S or D5W
• 注意：需要使用過濾器（孔徑 0.2μm 至 1.2 μm 的管路內濾膜 (in-line filter) 輸注投予）

Isavuconazonium 為 Isavuconazole 的前驅物，通過體內代謝轉化為活性形式 Isavuconazole。

Isavuconazole 用於治療嚴重的真菌感染，如侵襲性曲霉病和黴菌病，通過抑制真菌細胞膜中的麥角固醇合成來起到抗真菌的作用。

Isavuconazonium 和 Clarithromycin 一樣，還原液要使用注射用水 Aq dest。

如果使用 N/S 還原乾粉，就會出現白色沉澱。

稀釋的部分，也是建議一支泡至少 250mL N/S or D5W。

比較特別的是，仿單提到，Isavuconazonium 稀釋液可能會出現細微的⽩⾊⾄透明且不會沉澱的 isavuconazole 顆粒。

所以混合稀釋液時，應輕輕混合，或應滾動輸注袋，以將形成顆粒的情況減⾄最少，避免不必要的震動或劇烈搖晃溶液。

輸注液必須透過含有以聚醚碸 (polyether sulfone；PES) 製成之管路內濾膜（孔徑 0.2μm ⾄ 1.2μm）的輸注組投予。

Isavuconazole 不應與其他輸注產品共⽤相同的輸注管路或套管。

至於 filter 去哪邊拿？

如果廠商沒有提供的話，就拿化療用 filter 就可以了！

以上是五個我常遇到稀釋液不足的藥物～

如果你有遇到其他例子，歡迎留言分享喔！

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