Last Updated on 2026 年 7 月 19 日 by 小涵藥師
COMPASS Trial 試驗解析｜Rivaroxaban 低劑量加 Aspirin，如何降低穩定型 CAD／PAD 心血管事件？
COMPASS 是探討 stable coronary artery disease 或 peripheral artery disease 長期二級預防的重要 landmark trial。 研究比較 rivaroxaban 2.5 mg BID 加 aspirin 100 mg QD 、 rivaroxaban 5 mg BID 單藥，以及 aspirin 100 mg QD 單藥。 結果顯示 dual pathway inhibition 可 降低 cardiovascular death、stroke 或 myocardial infarction ， 但同時增加 major bleeding，尤其 gastrointestinal bleeding。
AI 輔助整理聲明
本文為 AI 輔助整理之文獻學習筆記，並經人工編修與內容校對。 內容主要用於醫藥知識整理、文獻閱讀與教學參考， 可能仍有理解落差、資料遺漏或更新不及之處。
本文不應取代原始文獻、最新版臨床指引、藥品仿單、 健保規範、院內規範或醫療專業判斷。Stable CAD／PAD 的抗栓治療需依缺血風險、出血風險、年齡、腎功能、 既往出血、是否需要完整抗凝血、是否使用 DAPT、 其他血管疾病及給付條件個別化評估。
為什麼這篇研究重要？
即使接受 statin、降血壓藥、糖尿病治療與 aspirin， 穩定型 CAD 或 PAD 病人仍可能發生 myocardial infarction、 ischemic stroke、acute limb ischemia 或 cardiovascular death。
動脈粥狀硬化血栓形成不只涉及 platelet activation， 也涉及 coagulation pathway 與 thrombin generation。 因此 COMPASS 嘗試將低強度 factor Xa inhibition 與 antiplatelet therapy 結合。
COMPASS 建立了 dual pathway inhibition 的概念：不是使用完整 AF／VTE 抗凝劑量， 而是以 vascular dose rivaroxaban 搭配 aspirin， 同時抑制 coagulation 與 platelet pathway。
研究速覽
| 研究名稱 | COMPASS Trial |
|---|---|
| 完整題名 | Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease |
| 研究全名 | Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies |
| 研究設計 | International、multicenter、randomized、 double-blind、double-dummy、superiority trial， 採 3×2 partial factorial design |
| 研究地點 | 33 個國家、602 個研究中心 |
| 研究族群 | Stable coronary artery disease、 peripheral artery disease，或兩者兼具 |
| 隨機分派人數 | 27,395 人 |
| Rivaroxaban＋Aspirin | Rivaroxaban 2.5 mg BID 加 aspirin 100 mg QD，共 9,152 人 |
| Rivaroxaban 單藥 | Rivaroxaban 5 mg BID，共 9,117 人 |
| Aspirin 單藥 | Aspirin 100 mg QD，共 9,126 人 |
| 平均追蹤時間 | 23 個月，最長約 47 個月 |
| Primary efficacy outcome | Cardiovascular death、stroke 或 myocardial infarction |
| Main safety outcome | Modified ISTH major bleeding |
| 研究停止原因 | 因 rivaroxaban 2.5 mg BID 加 aspirin 在主要療效終點呈現明確優勢而提前停止抗栓比較 |
| ClinicalTrials.gov | NCT01776424 |
Aspirin 組為 5.4%
Aspirin 組為 1.9%
PICO 與研究設計怎麼看？
具有 stable CAD、PAD 或兩者兼具， 且不需要長期完整劑量 anticoagulation 或 DAPT 的成人病人。
Rivaroxaban 2.5 mg BID 加 aspirin 100 mg QD， 或 rivaroxaban 5 mg BID 單藥。
Aspirin 100 mg QD 單藥， 並使用相對應的 rivaroxaban placebo。
Primary efficacy outcome 為 CV death、stroke 或 MI； main safety outcome 為 modified ISTH major bleeding。
三組治療策略與劑量：三種 Regimen 的意義不同
| 組別 | 治療策略 | 治療概念 | 結果定位 |
|---|---|---|---|
| Rivaroxaban＋Aspirin | Rivaroxaban 2.5 mg BID + aspirin 100 mg QD |
Dual pathway inhibition
同時抑制 factor Xa 與 platelet pathway |
降低主要心血管事件， 但增加 major bleeding |
| Rivaroxaban 單藥 | Rivaroxaban 5 mg BID | 較高強度 factor Xa inhibition， 但沒有 antiplatelet agent | 未顯著降低主要心血管事件， 且增加 major bleeding |
| Aspirin 單藥 | Aspirin 100 mg QD | 傳統穩定型 atherosclerotic disease secondary prevention | 共同對照組 |
非常重要： Rivaroxaban 2.5 mg BID 是 vascular dose， 必須放在搭配 aspirin 的 CAD／PAD secondary prevention 情境中理解。它不是 AF stroke prevention、DVT／PE treatment 或 VTE secondary prevention 的完整抗凝劑量。
另一個常見錯誤： Rivaroxaban 5 mg BID 單藥也不是一般 AF 常用的 rivaroxaban 20 mg QD 或腎功能調整後劑量。 COMPASS 結果不能支持使用 rivaroxaban 5 mg BID 取代 AF 或 VTE 的標準治療。
Dual Pathway Inhibition：不是 DAPT，也不是完整抗凝血
COMPASS 的策略常被稱為 dual pathway inhibition。 它將低強度 factor Xa inhibition 與低劑量 aspirin 結合，和 DAPT 或 AF 抗凝治療並不相同。
| 治療概念 | 常見組成 | 主要目的 | 是否等同 COMPASS？ |
|---|---|---|---|
| Dual pathway inhibition | Rivaroxaban 2.5 mg BID + aspirin | Stable CAD／PAD 長期 vascular protection | 是 |
| DAPT | Aspirin + P2Y12 inhibitor | ACS 或 PCI 後預防 coronary thrombotic events | 不是 |
| AF anticoagulation | 完整核准劑量 DOAC 或 VKA | 預防 cardioembolic stroke | 不是 |
| Acute VTE treatment | Rivaroxaban 15 mg BID 後接 20 mg QD 或其他標準 VTE regimen | 治療 DVT／PE | 不是 |
| AFIRE monotherapy | AF 核准劑量 rivaroxaban 單藥 | AF 合併 stable CAD 的長期抗栓治療 | 研究問題不同 |
主要收案條件
- 具有 stable coronary artery disease。
- 具有 peripheral artery disease。
- 或同時具有 CAD 與 PAD。
- 平均年齡約 68 歲。
- 約 90% 具有 CAD。
- 約 27% 具有 PAD。
- 約 62% 曾發生 myocardial infarction。
- 約 38% 具有 diabetes mellitus。
- 約 22% 的 eGFR 為 30 至未滿 60 mL/min。
- CAD 病人若年齡未滿 65 歲， 還需具有至少兩個 vascular beds 的 atherosclerosis， 或至少兩項額外高風險因子。
重要排除與外推限制
- High bleeding risk。
- 近期 stroke。
- 曾發生 hemorrhagic stroke。
- 曾發生 lacunar stroke。
- Severe heart failure。
- eGFR <15 mL/min。
- 需要 dual antiplatelet therapy。
- 需要 oral anticoagulation。
- 需要其他 antithrombotic therapy。
- 具有預後不佳的重大非心血管疾病。
- 研究設有 run-in phase， 無法遵從治療、發生不良反應或不適合者可能未進入隨機分派。
- 研究因療效提前終止， 可能使治療效益的估計受到影響。
主要療效結果：只有 Rivaroxaban 2.5 mg BID 加 Aspirin 達到優越性
| 療效結果 | Rivaroxaban＋Aspirin | Rivaroxaban Alone | Aspirin Alone | 效果量／解讀 |
|---|---|---|---|---|
| CV death、stroke 或 MI |
4.1% 379/9,152 |
4.9% 448/9,117 |
5.4% 496/9,126 |
Combination vs aspirin：
HR 0.76 95% CI 0.66–0.86 P<0.001 Rivaroxaban alone vs aspirin： HR 0.90 95% CI 0.79–1.03 P=0.12 |
| Stroke | 0.9% | 1.3% | 1.6% | Combination vs aspirin： HR 0.58，95% CI 0.44–0.76 |
| Ischemic／uncertain stroke | 0.7% | 1.0% | 1.4% | Combination vs aspirin： HR 0.51，95% CI 0.38–0.68 |
| Myocardial infarction | 1.9% | 2.0% | 2.2% | Combination vs aspirin： HR 0.86，95% CI 0.70–1.05； 單項結果未達顯著 |
| Cardiovascular death | 1.7% | 2.1% | 2.2% | Combination vs aspirin： HR 0.78，95% CI 0.64–0.96； 屬次要／探索性解讀 |
| Death from any cause | 3.4% | 4.0% | 4.1% | Combination vs aspirin： HR 0.82，95% CI 0.71–0.96，P=0.01； 未通過研究預設的多重比較顯著門檻 |
統計解讀提醒： Primary outcome 是 confirmatory endpoint。 Stroke、MI、CV death 與全因死亡等個別結果， 部分未經完整多重比較調整， 不宜單獨宣稱為確證性療效結論。
出血與淨臨床效益：Major Bleeding 增加，但 Fatal／Intracranial Bleeding 未顯著增加
COMPASS 使用的是 modified ISTH major bleeding， 除 fatal bleeding、critical organ bleeding 與需再次手術的 surgical-site bleeding 外， 也納入導致急性醫療就診或住院的出血， 定義比部分研究的傳統 ISTH major bleeding 更廣。
| 安全性結果 | Rivaroxaban＋Aspirin | Rivaroxaban Alone | Aspirin Alone | 效果量／解讀 |
|---|---|---|---|---|
| Modified ISTH major bleeding |
3.1% 288/9,152 |
2.8% 255/9,117 |
1.9% 170/9,126 |
Combination vs aspirin：
HR 1.70，95% CI 1.40–2.05，P<0.001
Rivaroxaban alone vs aspirin： HR 1.51，95% CI 1.25–1.84，P<0.001 |
| Major gastrointestinal bleeding | 1.5% | 1.0% | 0.7% | Combination vs aspirin： HR 2.15，95% CI 1.60–2.89； excess major bleeding 主要來自 GI tract |
| Fatal bleeding | 0.2% | 0.2% | 0.1% | Combination vs aspirin： HR 1.49，95% CI 0.67–3.33； 未達統計顯著 |
| Nonfatal symptomatic intracranial bleeding | 0.2% | 0.4% | 0.2% | Combination vs aspirin： HR 1.10，95% CI 0.59–2.04； 未達統計顯著 |
| Net clinical benefit |
4.7% 431 人 |
5.5% |
5.9% 534 人 |
Combination vs aspirin：
HR 0.80 95% CI 0.70–0.91 P<0.001 |
臨床提醒： 「沒有顯著增加 fatal 或 intracranial bleeding」 不等於 combination therapy 沒有出血代價。 整體 major bleeding 增加約 70%， 且 excess bleeding 主要集中在 gastrointestinal tract。
COMPASS 對藥師最重要的臨床啟發
1. 先確認病人是否真的符合 COMPASS 情境
最核心的族群是 stable CAD、PAD 或 polyvascular disease， 且仍有較高 ischemic risk，但沒有高出血風險， 也沒有必須使用完整劑量 oral anticoagulant 或 DAPT 的適應症。
2. Rivaroxaban 2.5 mg BID 不是 AF 劑量
若病人有 atrial fibrillation 且需要 stroke prevention， 不能以 rivaroxaban 2.5 mg BID 加 aspirin 取代 AF 所需的完整核准抗凝劑量。
3. 也不能用於 Acute DVT／PE Treatment
Acute VTE 治療需要標準 VTE regimen。 COMPASS vascular dose 不足以治療 acute DVT 或 PE， 也不能自行取代既有 VTE secondary prevention dose。
4. Rivaroxaban 單藥並沒有成功
Rivaroxaban 5 mg BID 單藥未顯著降低 primary MACE， 卻增加 major bleeding。 COMPASS 的成功策略是 vascular-dose rivaroxaban 與 aspirin 的組合 ， 不是單純將 aspirin 改為低劑量 rivaroxaban。
5. 高出血風險病人不宜直接套用
研究排除 high bleeding risk 病人。 若有近期 GI bleeding、未控制消化性潰瘍、嚴重貧血、 thrombocytopenia、反覆跌倒或需要頻繁侵入性處置， 增加 rivaroxaban 的風險可能超過效益。
6. GI Bleeding 是最需要監測的安全性問題
Combination therapy 的 excess major bleeding 主要來自 gastrointestinal tract。 用藥前應檢視消化道出血史、血紅素、NSAIDs、 corticosteroids、其他抗栓藥與潰瘍風險。
7. 不要與 DAPT 重複疊加
COMPASS 排除需要 DAPT 的病人。 若病人近期接受 PCI，仍在 aspirin 加 P2Y12 inhibitor 階段， 不應未經完整評估就再加入 rivaroxaban 2.5 mg BID。
8. 審方時應確認的核心項目
- 確認適應症為 stable CAD、PAD 或 polyvascular disease。
- 確認目前沒有 acute ACS 或近期 PCI 所需的 DAPT。
- 確認病人沒有 AF、VTE 或其他完整抗凝血適應症。
- 確認 rivaroxaban 劑量為 2.5 mg BID，而非 QD。
- 確認 aspirin 劑量與病人實際服藥情形。
- 確認 CrCl、肝功能、血紅素與血小板。
- 確認近期 GI bleeding、潰瘍或不明原因貧血。
- 確認是否使用 NSAIDs、其他 antiplatelets 或 anticoagulants。
- 確認 CYP3A4／P-gp inhibitor 或 inducer。
- 確認近期手術、內視鏡或其他侵入性處置計畫。
藥師提醒： 看到 rivaroxaban 2.5 mg BID 加 aspirin 時， 應先確認這是有意使用的 dual pathway inhibition， 而不是 rivaroxaban 劑量開錯。 同時也要排除 AF、VTE、近期 PCI／ACS 與高出血風險。
文獻理解小測驗
COMPASS 的主要研究族群是什麼？
COMPASS 比較哪三種抗栓策略？
Primary efficacy outcome 是什麼？
Rivaroxaban 加 Aspirin 的主要療效結果如何？
Rivaroxaban 5 mg BID 單藥是否優於 Aspirin？
Main safety outcome 是什麼？
Rivaroxaban 加 Aspirin 的 Major Bleeding 結果如何？
Rivaroxaban 2.5 mg BID 可以用於 AF 預防中風嗎？
COMPASS 最重要的臨床訊息是什麼？
Take-home message
COMPASS 顯示，在 stable atherosclerotic vascular disease 病人中， rivaroxaban 2.5 mg BID 加 aspirin 100 mg QD， 相較 aspirin 單藥可降低 cardiovascular death、stroke 或 MI， 並改善預先定義的 net clinical benefit； 但 modified ISTH major bleeding 明顯增加， 尤其是 gastrointestinal bleeding。
COMPASS 的核心是： 對適當選擇的 stable CAD／PAD 病人， vascular-dose rivaroxaban 加 aspirin 可提供比 aspirin 單藥更強的心血管保護， 但這項效益必須以增加 major bleeding 為代價。 它不是 AF 或 VTE 的完整抗凝方案， 也不適合需要 DAPT 或具有高出血風險的病人。
參考文獻
Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, Hart RG, Shestakovska O, et al.; COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. New England Journal of Medicine. 2017;377:1319-1330. DOI: 10.1056/NEJMoa1709118.
原始文獻連結： https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1709118
ClinicalTrials.gov： NCT01776424
補充閱讀：Bosch J, Eikelboom JW, Connolly SJ, et al. Rationale, Design and Baseline Characteristics of Participants in the Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS) Trial. Canadian Journal of Cardiology. 2017;33:1027-1035. DOI: 10.1016/j.cjca.2017.06.001.
補充閱讀：Connolly SJ, Eikelboom JW, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Patients with Stable Coronary Artery Disease: An International, Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. The Lancet. 2018;391:205-218.
補充閱讀：Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Patients with Stable Peripheral or Carotid Artery Disease: An International, Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. The Lancet. 2018;391:219-229.
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