Last Updated on 2026 年 7 月 19 日 by 小涵藥師

ANTICOAGULANT LANDMARK TRIAL REVIEW

CARAVAGGIO Trial 試驗解析｜Apixaban 對 Dalteparin，用於癌症相關 VTE 治療

CARAVAGGIO 是 apixaban 用於 cancer-associated venous thromboembolism 的大型 phase III landmark trial。研究比較 apixaban 10 mg BID 7 天後改為 5 mg BID 與 dalteparin 治療 6 個月。結果顯示，apixaban 在預防 recurrent VTE 上達到 noninferiority，且沒有增加 major bleeding 或 major gastrointestinal bleeding。

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📄 本文獻資訊

發表期刊 New England Journal of Medicine

發表年份 2020 年

研究名稱 CARAVAGGIO Trial

引用資訊 N Engl J Med 2020;382:1599-1607

DOI 10.1056/NEJMoa1915103

AI 輔助整理聲明

本文為 AI 輔助整理之文獻學習筆記，並經人工編修與內容校對。 內容主要用於醫藥知識整理、文獻閱讀與教學參考，可能仍有理解落差、資料遺漏或更新不及之處。

本文不應取代原始文獻、最新版臨床指引、藥品仿單、健保規範、院內規範或醫療專業判斷。癌症相關 VTE 治療仍需依癌別、腫瘤活動性、GI/GU cancer、黏膜病灶、血小板、腎功能、肝功能、出血風險、藥物交互作用、手術與侵入性處置、病人偏好及給付規範綜合判斷。

為什麼這篇研究重要？

CLOT trial 建立了 LMWH 在 cancer-associated thrombosis 的治療地位；後續 Hokusai VTE Cancer 與 SELECT-D 顯示 edoxaban 或 rivaroxaban 可以降低 recurrent VTE，但伴隨較多 gastrointestinal 或 clinically relevant bleeding。

CARAVAGGIO 的核心問題： 對於癌症合併 acute proximal DVT 或 PE 的病人， apixaban 是否能在預防 recurrent VTE 上不劣於 dalteparin，且不增加 major bleeding，特別是 gastrointestinal bleeding？

CARAVAGGIO 的重要性在於，它不只證實 apixaban 可作為 dalteparin 的口服替代選項，也沒有重現先前部分 DOAC 研究所見的 major GI bleeding 增加訊號。

研究速覽

研究名稱	CARAVAGGIO Trial
完整題名	Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer
發表期刊	New England Journal of Medicine, 2020
研究設計	Multinational、investigator-initiated、randomized、 open-label、noninferiority、blinded outcome adjudication 的 PROBE trial
研究族群	癌症合併 symptomatic 或 incidental acute proximal DVT 或 pulmonary embolism 的病人
隨機分派人數	1,170 人
主要分析人數	1,155 人；apixaban 576 人，dalteparin 579 人
Apixaban 組	Apixaban 10 mg BID 7 天，之後 5 mg BID
Dalteparin 組	Dalteparin 200 IU/kg SC QD 1 個月，之後 150 IU/kg SC QD
治療期間	6 個月
Primary efficacy outcome	Recurrent venous thromboembolism
Primary safety outcome	Major bleeding
ClinicalTrials.gov	NCT03045406

1,155 位病人納入主要療效與安全性分析

5.6% Apixaban 組 recurrent VTE

3.8% Apixaban 組 major bleeding

PICO 與研究設計怎麼看？

Population

Active cancer 或近兩年內曾診斷癌症，合併 symptomatic 或 incidental acute proximal DVT 或 PE。

Intervention

Apixaban 10 mg BID 7 天，之後改為 5 mg BID，總治療期間 6 個月。

Comparison

Dalteparin 200 IU/kg SC QD 1 個月，之後改為 150 IU/kg SC QD。

Outcome

Primary efficacy outcome 為 recurrent VTE； primary safety outcome 為 major bleeding。

研究設計重點： CARAVAGGIO 是一項 noninferiority trial，而不是以證明 apixaban superiority 為主要目的。因此 apixaban 達到主要療效結論，但不能因 5.6% 低於 7.9% 就直接宣稱療效優於 dalteparin。

研究定位：為什麼 GI Bleeding 是 CARAVAGGIO 的最大亮點？

在 CARAVAGGIO 以前，Hokusai VTE Cancer 的 edoxaban 與 SELECT-D 的 rivaroxaban 都支持 DOAC 可用於 cancer-associated VTE，但同時引發 GI bleeding 的疑慮。

研究	DOAC	主要療效訊息	主要出血訊息
Hokusai VTE Cancer	Edoxaban	Composite outcome 達 noninferiority	Major bleeding 較多，主要與 GI bleeding 有關
SELECT-D	Rivaroxaban	Recurrent VTE 較少	CRNMB 較多，GI/GU bleeding 需注意
ADAM VTE	Apixaban	Recurrent VTE 事件數較少	Major bleeding 很低，但研究規模較小
CARAVAGGIO	Apixaban	對 recurrent VTE 達 noninferiority	Major bleeding 與 major GI bleeding 未增加

重要限制： CARAVAGGIO 沒有觀察到 major GI bleeding 增加，不代表所有活動性 luminal GI cancer、未癒合腫瘤潰瘍、近期 GI bleeding 或嚴重黏膜病灶的病人都能安全使用 apixaban。臨床仍應依病灶位置、出血狀態與個別風險選擇治療。

Apixaban 與 Dalteparin 劑量：不需 Heparin Lead-in 的口服策略

Apixaban 是 oral direct factor Xa inhibitor； dalteparin 則是 low-molecular-weight heparin。 CARAVAGGIO 中 apixaban 可從第一天直接使用 acute VTE treatment dose，不需要先使用 LMWH bridge。

項目	Apixaban 組	Dalteparin 組	藥師解讀
急性期劑量	10 mg BID 7 天	200 IU/kg SC QD 1 個月	Apixaban 前 7 天不可直接省略 loading treatment phase
後續劑量	5 mg BID 至第 6 個月	150 IU/kg SC QD 至第 6 個月	需定期重新評估腫瘤活動性、復發風險與出血風險
是否需 LMWH lead-in	不需要	本身即為 LMWH	與 edoxaban 的治療流程不同
給藥方式	口服 BID	每日皮下注射	Apixaban 可減少注射負擔，但要確認 BID adherence
食物影響	可與食物併服或空腹服用	不受飲食影響	相較 rivaroxaban，不需依賴隨餐提高吸收
主要監測	CrCl、肝功能、CYP3A4/P-gp 交互作用、血小板、出血與 adherence	CrCl、血小板、體重、注射部位與出血	癌症治療期間需反覆重新評估

主要收案條件

年齡 ≥18 歲。
Active cancer 或近兩年內曾診斷癌症。
Symptomatic proximal lower-extremity DVT。
Symptomatic pulmonary embolism。
Incidental pulmonary embolism，且位於 segmental 或更 proximal pulmonary artery。
可接受 apixaban 或 dalteparin 治療 6 個月。
研究納入實體腫瘤及部分血液腫瘤病人。
Incidental VTE 比例在研究設計中設有上限。

重要排除與外推限制

ECOG performance status 3–4。
預期壽命少於 6 個月。
Active bleeding 或 high bleeding risk。
嚴重 anemia 或 thrombocytopenia。
CrCl <30 mL/min 者不宜直接外推。
使用強效 CYP3A4 與 P-gp inhibitor 或 inducer 者需避免或審慎評估。
合併 P2Y12 inhibitor 或需持續抗血小板治療者需另外評估。
需頻繁手術、切片或侵入性處置者，停復藥計畫需個別化。

主要療效結果：Apixaban 達到 Noninferiority

CARAVAGGIO 的 primary efficacy outcome 是 recurrent VTE。 Apixaban 組發生 32 件，dalteparin 組發生 46 件，事件率分別為 5.6% 與 7.9%。

療效結果	Apixaban	Dalteparin	效果量／解讀
Recurrent VTE	5.6% 32/576	7.9% 46/579	HR 0.63 95% CI 0.37–1.07 P<0.001 for noninferiority
Superiority analysis	P=0.09		未達 superiority，因此不宜宣稱 apixaban 已證實優於 dalteparin
Recurrent DVT	2.3%	2.6%	兩組相近
Recurrent PE	3.3%	5.5%	Apixaban 組數值較低
Fatal PE	0.7%	0.5%	事件數少，不宜過度解讀
Recurrent VTE 或 major bleeding	8.9%	11.4%	HR 0.70，95% CI 0.45–1.07；數值偏向 apixaban，但未達顯著

重點解讀： CARAVAGGIO 證實 apixaban 在 cancer-associated VTE 的 recurrent VTE 預防效果不劣於 dalteparin。雖然 5.6% 低於 7.9%，但 superiority analysis 未達統計顯著。

出血與安全性：Major Bleeding 與 Major GI Bleeding 未增加

CARAVAGGIO 最具臨床影響力的結果之一，是 apixaban 未增加 major bleeding，也未增加 major GI bleeding。不過，clinically relevant nonmajor bleeding 在 apixaban 組數值較高。

安全性結果	Apixaban	Dalteparin	藥師解讀
Major bleeding	3.8% 22/576	4.0% 23/579	HR 0.82 95% CI 0.40–1.69 P=0.60
Major GI bleeding	1.9%	1.7%	HR 1.05，95% CI 0.44–2.50；未觀察到 excess major GI bleeding
Major non-GI bleeding	1.9%	2.2%	兩組相近
Clinically relevant nonmajor bleeding	9.0% 52 人	6.0% 35 人	HR 1.42 95% CI 0.88–2.30 數值較高，但未達統計顯著
CRNMB 常見增加部位	泌尿生殖道與上呼吸道較多	較少	血尿、陰道出血與鼻腔／上呼吸道出血需主動詢問
GI cancer major bleeding	9 人	9 人	後續分析未發現 apixaban 組 GI cancer major bleeding 增加

臨床提醒： 「沒有增加 major GI bleeding」不代表完全沒有 GI bleeding 風險。若病人有活動性 luminal GI tumor、未控制潰瘍、近期消化道出血、血紅素持續下降或即將接受高出血風險處置， LMWH 仍可能是較適合的治療策略。

藥師觀點：CARAVAGGIO 對癌症相關 VTE 治療的臨床啟發

1. Apixaban 不需 LMWH Lead-in

CARAVAGGIO 中 apixaban 從第一天即使用 10 mg BID，連續 7 天後改為 5 mg BID。這與 edoxaban 必須先接受至少 5 天 parenteral anticoagulation 的治療流程不同。

2. 不要直接套用 AF 的降劑量規則

Apixaban 用於 atrial fibrillation 的 2.5 mg BID 劑量判斷不能直接套用至 acute VTE treatment。 CARAVAGGIO 採標準 VTE treatment regimen；未經證據支持自行降低劑量，可能造成治療不足。

3. Noninferiority 不等於 Superiority

Recurrent VTE 為 5.6% vs 7.9%，apixaban 達到 noninferiority，但 superiority analysis 未達統計顯著。教學時最精準的說法是「apixaban 不劣於 dalteparin」，而不是「apixaban 較 dalteparin 有效」。

4. GI Bleeding 結果比前兩個 DOAC 研究更令人安心

相較 Hokusai VTE Cancer 與 SELECT-D， CARAVAGGIO 未觀察到 major GI bleeding 增加。這使 apixaban 成為許多 cancer-associated VTE 病人的重要口服選項，但仍不能忽略個別黏膜病灶與近期出血。

5. CRNMB 仍然會影響病人

Apixaban 組 CRNMB 數值較高，尤其是 genitourinary 與 upper-airway bleeding。即使未達 major bleeding，反覆血尿、陰道出血或鼻出血仍可能導致停藥、急診就醫、貧血評估或抗癌治療延遲。

6. 口服方便，但必須確認吸收與交互作用

癌症病人可能有噁心、嘔吐、腸阻塞、腸道切除、 malabsorption 或無法穩定口服的狀況；同時也常使用 azole antifungals、部分 antibiotics、 anticonvulsants 或 targeted therapy。藥師需審視 CYP3A4/P-gp 交互作用及實際口服可行性。

藥師提醒： 評估 apixaban 用於 cancer-associated VTE 前，可依序確認：癌別與腫瘤活動性、是否有活動性 GI/GU 黏膜病灶、近期出血、VTE 型態、CrCl、肝功能、血小板、 CYP3A4/P-gp 交互作用、嘔吐或吸收狀態、近期手術與侵入性處置、BID adherence，以及病人對口服治療與每日注射的偏好。

文獻理解小測驗

CARAVAGGIO 的 primary efficacy outcome 是什麼？

答案： 6 個月內 recurrent venous thromboembolism。

Apixaban 在 CARAVAGGIO 中如何給藥？

答案： Apixaban 10 mg BID 7 天，之後改為 5 mg BID，總治療期間 6 個月。

Dalteparin 的治療方式是什麼？

答案： Dalteparin 200 IU/kg SC QD 1 個月，之後改為 150 IU/kg SC QD。

主要療效結果如何？

答案： Recurrent VTE 為 5.6% vs 7.9%，HR 0.63， 95% CI 0.37–1.07，P<0.001 for noninferiority。

Apixaban 是否證實優於 Dalteparin？

答案： 沒有。研究達到 noninferiority，但 superiority analysis 的 P 值為 0.09，未達統計顯著。

Major bleeding 結果如何？

答案： Major bleeding 為 3.8% vs 4.0%，HR 0.82， 95% CI 0.40–1.69，P=0.60，兩組相近。

CARAVAGGIO 是否增加 major GI bleeding？

答案： 未觀察到增加。Major GI bleeding 為 1.9% vs 1.7%；後續分析中，GI cancer 病人的 major bleeding 在兩組各有 9 人。

Apixaban 組有哪些出血訊號仍需注意？

答案： CRNMB 數值較高，為 9.0% vs 6.0%，主要增加部位是泌尿生殖道與上呼吸道。

Take-home message

CARAVAGGIO 是 apixaban 用於 cancer-associated VTE 的大型關鍵研究。Apixaban 在預防 recurrent VTE 上不劣於 dalteparin，且未增加 major bleeding 或 major gastrointestinal bleeding。

CARAVAGGIO 告訴我們：apixaban 是 cancer-associated VTE 重要的口服治療選項。正確結論是「療效不劣於 dalteparin，major bleeding 與 major GI bleeding 未增加」；但仍需注意 CRNMB、 GI/GU 黏膜病灶、藥物交互作用與個別病人的出血風險。

參考文獻

Agnelli G, Becattini C, Meyer G, Muñoz A, Huisman MV, Connors JM, et al.; Caravaggio Investigators. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. New England Journal of Medicine. 2020;382:1599-1607. DOI: 10.1056/NEJMoa1915103.

原始文獻連結： https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1915103

ClinicalTrials.gov： NCT03045406

補充閱讀：Ageno W, Vedovati MC, Cohen A, et al. Bleeding with Apixaban and Dalteparin in Patients with Cancer-Associated Venous Thromboembolism: Results from the Caravaggio Study. Thrombosis and Haemostasis. 2021;121:616-624. DOI: 10.1055/s-0040-1720975.

補充閱讀：McBane RD 2nd, Wysokinski WE, Le-Rademacher JG, et al. Apixaban and Dalteparin in Active Malignancy-Associated Venous Thromboembolism: The ADAM VTE Trial. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18:411-421.

補充閱讀：Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. New England Journal of Medicine. 2018;378:615-624.

補充閱讀：Young AM, Marshall A, Thirlwall J, et al. Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D). Journal of Clinical Oncology. 2018;36:2017-2023.

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