Last Updated on 2026 年 7 月 19 日 by 小涵藥師
AUGUSTUS Trial 試驗解析｜AF 合併 ACS 或 PCI，Apixaban 與停用 Aspirin 如何降低出血？
AUGUSTUS 是 atrial fibrillation 合併 recent ACS 或 PCI 抗栓治療的重要 landmark trial。研究採 2×2 factorial design， 分別比較 apixaban vs vitamin K antagonist， 以及 aspirin vs placebo； 所有病人皆接受一種 P2Y12 inhibitor。 結果顯示，使用 apixaban 並避免持續使用 aspirin， 可 降低 major 或 clinically relevant nonmajor bleeding 及住院風險，而整體缺血事件未出現顯著差異。
AI 輔助整理聲明
本文為 AI 輔助整理之文獻學習筆記，並經人工編修與內容校對。 內容主要用於醫藥知識整理、文獻閱讀與教學參考， 可能仍有理解落差、資料遺漏或更新不及之處。
本文不應取代原始文獻、最新版臨床指引、藥品仿單、 健保規範、院內規範或醫療專業判斷。AF 合併 ACS 或 PCI 的抗栓策略需依 ACS 類型、是否接受 PCI、支架特徵、 stent thrombosis risk、出血風險、腎功能、年齡、 P2Y12 inhibitor 種類、aspirin 使用期間及近期處置個別化評估。
為什麼這篇研究重要？
心房顫動病人需要 oral anticoagulant 預防 cardioembolic stroke； 發生 ACS 或接受 PCI 後，又需要 antiplatelet therapy 降低 coronary ischemic events 與 stent thrombosis。
傳統的 warfarin、aspirin 與 P2Y12 inhibitor 三聯治療， 雖然提供完整抗栓覆蓋，卻會明顯增加出血。 PIONEER AF-PCI 與 RE-DUAL PCI 已顯示 dual therapy 可以降低 bleeding，但兩篇研究同時改變 anticoagulant、 aspirin 與部分藥物劑量，因此較難判斷： 究竟是 DOAC 比 VKA 安全，還是停用 aspirin 才是關鍵？
AUGUSTUS 以 factorial design 將兩個問題拆開， 因此可分別評估 oral anticoagulant 的選擇， 以及 aspirin 的額外效果，是 AF-PCI 研究中非常獨特的一篇。
研究速覽
| 研究名稱 | AUGUSTUS Trial |
|---|---|
| 完整題名 | Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation |
| 發表期刊 | New England Journal of Medicine, 2019 |
| 研究設計 | International、multicenter、randomized、 2×2 factorial trial；apixaban vs VKA 為 open-label， aspirin vs placebo 為 blinded comparison |
| 研究族群 | Atrial fibrillation 合併近期 ACS 或 PCI， 且預計接受 P2Y12 inhibitor 至少 6 個月 |
| 收案人數 | 4,614 人 |
| Apixaban vs VKA | Apixaban 2,306 人；VKA 2,308 人 |
| Aspirin vs Placebo | Aspirin 2,307 人；placebo 2,307 人 |
| 共同背景治療 | 所有病人皆使用一種 P2Y12 inhibitor； 約 92% 使用 clopidogrel |
| 治療與追蹤期間 | 6 個月／180 天 |
| Primary outcome | ISTH major bleeding 或 clinically relevant nonmajor bleeding |
| Secondary outcomes | Death or hospitalization，以及 death or ischemic event |
| ClinicalTrials.gov | NCT02415400 |
VKA 組為 14.7%
Placebo 組為 9.0%
PICO 與研究設計怎麼看？
Atrial fibrillation 合併近期 acute coronary syndrome 或接受 PCI，並預計使用 P2Y12 inhibitor 至少 6 個月的成人病人。
Apixaban 5 mg BID；符合標準減量條件者使用 2.5 mg BID。 另一項獨立分派為 aspirin 81 mg QD。
Dose-adjusted VKA，INR 目標 2.0–3.0； aspirin comparison 的對照則為 matching placebo。
Primary outcome 為 ISTH major 或 CRNM bleeding； 另評估死亡、住院及 ischemic events。
2×2 Factorial Design：一次回答兩個不同的問題
AUGUSTUS 最具特色之處，是將 anticoagulant 與 aspirin 視為兩個獨立的治療因素。所有病人均接受 P2Y12 inhibitor， 再形成四種可能的抗栓組合。
| 抗凝血藥分派 | Aspirin 分派 | 實際抗栓組合 | 臨床稱呼 |
|---|---|---|---|
| Apixaban | Placebo | Apixaban + P2Y12 inhibitor | DOAC-based dual therapy |
| Apixaban | Aspirin | Apixaban + aspirin + P2Y12 inhibitor | DOAC-based triple therapy |
| VKA | Placebo | VKA + P2Y12 inhibitor | VKA-based dual therapy |
| VKA | Aspirin | VKA + aspirin + P2Y12 inhibitor | 傳統 triple therapy |
第二個問題： 在其他治療相同的情況下，加入 aspirin 是否值得承擔額外的出血風險？
文獻解讀提醒： 不能將 aspirin vs placebo 的結果， 說成「apixaban 是否需要 aspirin」； aspirin 的效果同時在 apixaban 與 VKA 病人中接受評估。
四種抗栓組合與劑量：Apixaban 使用標準 AF 劑量
| 藥物／策略 | 研究劑量 | 藥師解讀 |
|---|---|---|
| Apixaban | 5 mg BID | 使用 AF stroke prevention 的標準劑量， 與 PIONEER AF-PCI 的低劑量 rivaroxaban 策略不同 |
| Apixaban 減量 | 符合下列至少 2 項時使用 2.5 mg BID： 年齡 ≥80 歲、體重 ≤60 kg、 serum creatinine ≥1.5 mg/dL | 不能因同時使用 antiplatelet therapy， 就自行將 apixaban 降為 2.5 mg BID |
| Vitamin K antagonist | 調整劑量，使 INR 維持 2.0–3.0 | 研究中 VKA time in therapeutic range 約 59% |
| Aspirin | 81 mg QD | 與 matching placebo 雙盲比較，治療 6 個月 |
| P2Y12 inhibitor | 依臨床選擇；約 92% 使用 clopidogrel | 研究結果最直接支持 apixaban + clopidogrel |
| 治療期間 | 6 個月 | 研究未回答 6 個月之後所有病人的最佳治療組合 |
重要劑量提醒： Apixaban 2.5 mg BID 的使用條件， 仍依 AF 仿單的 2-of-3 dose-reduction criteria。 「高出血風險」或「正在使用 clopidogrel」 本身並不是任意降劑量的充分理由。
主要收案條件
- 年齡 ≥18 歲。
- 具有 atrial fibrillation。
- 預計長期使用 oral anticoagulation。
- 近期發生 acute coronary syndrome。
- 或近期接受 percutaneous coronary intervention。
- 預計使用 P2Y12 inhibitor 至少 6 個月。
- 研究包含 medically managed ACS 病人。
- 研究亦包含 ACS with PCI 與 elective PCI 病人。
- 平均年齡約 70.7 歲，女性約占 29%。
- 平均 CHA₂DS₂-VASc score 約 4 分。
重要排除與外推限制
- Mechanical 或 bioprosthetic heart valve。
- 因 VTE 或 mitral stenosis 等其他原因需要抗凝血。
- 曾發生 intracranial hemorrhage。
- Severe renal insufficiency。
- Recent 或 planned coronary artery bypass grafting。
- Coagulopathy、ongoing bleeding 或明顯抗栓禁忌。
- 約 92% 使用 clopidogrel，對 ticagrelor 或 prasugrel 的證據有限。
- 研究追蹤 6 個月，不能直接回答更長期治療策略。
- Rare ischemic events 的事件數不足以證明完全等效。
主要出血結果：Apixaban 較少出血，Aspirin 幾乎使出血增加一倍
Primary outcome 為第一次發生 ISTH major bleeding 或 clinically relevant nonmajor bleeding。 AUGUSTUS 的兩項隨機比較均得到清楚的安全性結果。
| 隨機比較 | 治療組 | 對照組 | 效果量／解讀 |
|---|---|---|---|
| Apixaban vs VKA | 10.5% | 14.7% |
HR 0.69 95% CI 0.58–0.81 P<0.001 for noninferiority P<0.001 for superiority |
| Apixaban absolute difference | Absolute risk reduction 約 4.2% | 約每治療 24 位病人，可避免 1 件 major 或 CRNM bleeding | |
| Aspirin vs Placebo | 16.1% | 9.0% |
HR 1.89 95% CI 1.59–2.24 P<0.001 |
| Aspirin absolute difference | Absolute risk increase 約 7.1% | 約每 14 位病人持續加入 aspirin， 會增加 1 件 major 或 CRNM bleeding | |
| 安全性整體方向 | Apixaban 比 VKA 安全；placebo 比 aspirin 安全 | 最低 bleeding burden 的方向為 apixaban + P2Y12 inhibitor、不持續使用 aspirin | |
住院與缺血事件：Apixaban 減少住院，但 Aspirin 的取捨仍要看時點
| 結果 | 治療組 | 對照組 | 臨床解讀 |
|---|---|---|---|
| Death or hospitalization：Apixaban vs VKA | 23.5% | 27.4% | P=0.002；apixaban 較低， 差異主要由 rehospitalization 減少所驅動 |
| Death or ischemic event：Apixaban vs VKA | 6.7% | 7.1% | 未達統計顯著差異 |
| Death or hospitalization：Aspirin vs Placebo | 26.2% | 24.7% | 未達統計顯著差異 |
| Death or ischemic event：Aspirin vs Placebo | 6.5% | 7.3% | 數值上 aspirin 較低，但未達統計顯著 |
| Definite／probable stent thrombosis | Aspirin 約 0.63% | Placebo 約 1.08% | 後續分析顯示數值偏向 aspirin， 但信賴區間寬且未達顯著 |
| Stent thrombosis 時間分布 | 約 80% 發生於前 30 天 | 支持 aspirin 的風險效益可能隨 PCI 後時間改變 | |
文獻解讀陷阱： 「Aspirin 沒有顯著降低缺血事件」不等於 「所有病人在 PCI 完成後都應立即完全停用 aspirin」。 Stent thrombosis、MI 與 stroke 都是相對少見的事件， AUGUSTUS 對這些單項結果的 statistical power 有限。
AUGUSTUS 對藥師最重要的臨床啟發
1. 先把兩次隨機比較分開解讀
AUGUSTUS 回答的是兩個獨立問題： apixaban 是否比 VKA 安全，以及 aspirin 是否比 placebo 值得。 不能只將研究簡化為「apixaban dual therapy 對 warfarin triple therapy」。
2. Apixaban 使用的是標準 AF 劑量
多數病人使用 apixaban 5 mg BID； 只有符合至少 2 項標準減量條件者才使用 2.5 mg BID。 同時使用 clopidogrel 或擔心出血， 並不代表可以任意降低 apixaban 劑量。
3. 最直接支持的是 Apixaban + Clopidogrel
約 92% 病人使用 clopidogrel。 因此 AUGUSTUS 對 apixaban 搭配 ticagrelor 或 prasugrel 的證據相對有限； 不能直接假設較強 P2Y12 inhibitor 具有相同出血表現。
4. 「不使用 Aspirin」不等於從 PCI 當下完全不用
研究病人在 ACS 或 PCI 後才接受隨機分派， 並不代表 PCI 術中與事件最早期完全沒有接受 aspirin。 臨床上應區分 peri-PCI aspirin、短期 triple therapy， 與出院後長期持續 aspirin。
5. Aspirin 的風險效益會隨時間改變
Stent thrombosis 多集中於 PCI 後前 30 天； 相反地，bleeding risk 會隨多重抗栓治療持續累積。 因此高 coronary thrombotic risk 病人， 可能需要一段較短的 aspirin 暴露； 高出血風險病人則可能更早簡化為 dual therapy。
6. 研究也包含 Medically Managed ACS
AUGUSTUS 不只納入接受 PCI 的病人， 也包含沒有接受 PCI、以藥物治療的 ACS 病人。 這是它和部分 AF-PCI trials 不同的重要特色， 也擴大了研究的臨床適用範圍。
7. VKA 組的 TTR 會影響比較
研究中 VKA time in therapeutic range 約 59%。 若臨床中心能維持非常良好的 INR control， apixaban 與 VKA 的差異可能有所不同； 但 VKA 仍有監測、飲食與交互作用等實務負擔。
8. 審方時要確認治療的「階段」
- 確認 ACS 或 PCI 發生日期。
- 確認是 medically managed ACS、ACS with PCI 或 elective PCI。
- 確認 aspirin 原訂停藥日期及目前是否仍有適應症。
- 確認 P2Y12 inhibitor 種類與預計療程。
- 確認 apixaban 劑量及是否真正符合減量條件。
- 確認 CrCl、血紅素、血小板與近期出血。
- 確認 CYP3A4／P-gp 交互作用。
- 確認後續何時轉為 oral anticoagulant monotherapy。
藥師提醒： 看到 apixaban、clopidogrel 與 aspirin 同時存在時， 不應只判定為「重複抗栓」或直接刪除其中一種藥。 應先確認 PCI／ACS 時間、支架血栓風險、出血風險、 aspirin 預定療程及目前是否已超過合理使用階段。
文獻理解小測驗
AUGUSTUS 採用什麼研究設計？
AUGUSTUS 的 primary outcome 是什麼？
Apixaban 與 VKA 的主要出血結果如何？
Aspirin 與 Placebo 的主要出血結果如何？
Apixaban 是否減少死亡或住院？
Aspirin 是否顯著降低整體缺血事件？
Apixaban 何時應降為 2.5 mg BID？
AUGUSTUS 最直接支持哪一種臨床組合？
Take-home message
AUGUSTUS 顯示，在 atrial fibrillation 合併近期 ACS 或 PCI、 並使用 P2Y12 inhibitor 的病人中， apixaban 比 VKA 減少 major 或 clinically relevant nonmajor bleeding， 並降低 death or hospitalization。 Aspirin 則幾乎使主要出血終點增加一倍。
AUGUSTUS 的核心是： 對多數 AF 合併 ACS／PCI 病人， 使用 apixaban 加單一 P2Y12 inhibitor， 並避免不必要地持續 aspirin， 可獲得較佳的出血安全性與較少住院。 但「避免長期 aspirin」不等於所有病人從 PCI 當下完全不用 aspirin； 早期 stent thrombosis risk、出血風險與治療時點仍需個別化。
參考文獻
Lopes RD, Heizer G, Aronson R, Vora AN, Massaro T, Mehran R, et al.; AUGUSTUS Investigators. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine. 2019;380:1509-1524. DOI: 10.1056/NEJMoa1817083.
原始文獻連結： https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1817083
ClinicalTrials.gov： NCT02415400
補充閱讀：Lopes RD, Vora AN, Liaw D, et al. An Open-Label, 2×2 Factorial, Randomized Controlled Trial to Evaluate the Safety of Apixaban versus Vitamin K Antagonist and Aspirin versus Placebo in Patients with Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndrome and/or Percutaneous Coronary Intervention: Rationale and Design of the AUGUSTUS Trial. American Heart Journal. 2018;200:17-23. DOI: 10.1016/j.ahj.2018.03.001.
補充閱讀：Windecker S, Lopes RD, Massaro T, et al. Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndrome Treated Medically or With Percutaneous Coronary Intervention or Undergoing Elective Percutaneous Coronary Intervention: Insights From the AUGUSTUS Trial. Circulation. 2019;140:1921-1932.
補充閱讀：Alexander JH, Wojdyla D, Vora AN, et al. The Risk/Benefit Tradeoff of Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Early and Late After an Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention: Insights From AUGUSTUS. Circulation. 2020;141:1618-1627.
補充閱讀：Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. New England Journal of Medicine. 2016;375:2423-2434. DOI: 10.1056/NEJMoa1611594.
補充閱讀：Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine. 2017;377:1513-1524. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.
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