Last Updated on 2026 年 7 月 19 日 by 小涵藥師

ANTICOAGULANT LANDMARK TRIAL REVIEW

AFIRE Trial 試驗解析｜心房顫動合併穩定冠心病，Rivaroxaban 單藥是否就足夠？

AFIRE 是探討 atrial fibrillation 合併 stable coronary artery disease 長期抗栓策略的重要 landmark trial。研究比較 rivaroxaban monotherapy 與 rivaroxaban 加單一 antiplatelet agent。結果顯示，rivaroxaban 單藥在主要療效終點達到 noninferiority，並在 major bleeding 上達到 superiority。

#AFIRE Trial #Rivaroxaban #Atrial Fibrillation #Stable Coronary Artery Disease #Anticoagulant Monotherapy #Antiplatelet Therapy #PCI #CABG #Major Bleeding

📄 本文獻資訊

發表期刊 New England Journal of Medicine

發表年份 2019 年

研究名稱 AFIRE Trial

引用資訊 N Engl J Med 2019;381:1103-1113

DOI 10.1056/NEJMoa1904143

AI 輔助整理聲明

本文為 AI 輔助整理之文獻學習筆記，並經人工編修與內容校對。 內容主要用於醫藥知識整理、文獻閱讀與教學參考，可能仍有理解落差、資料遺漏或更新不及之處。

本文不應取代原始文獻、最新版臨床指引、藥品仿單、健保規範、院內規範或醫療專業判斷。 AF 合併冠狀動脈疾病的抗栓治療需依距離 ACS／PCI 的時間、支架血栓史、近期缺血事件、冠狀動脈解剖、出血風險、腎功能、抗凝血劑核准劑量及其他適應症個別化評估。

為什麼這篇研究重要？

心房顫動病人需要 oral anticoagulant 預防 cardioembolic stroke；冠狀動脈疾病病人則常使用 antiplatelet agent 預防 myocardial infarction 與其他 atherothrombotic events。

在 PCI 後第一年，病人可能需要 oral anticoagulant 搭配一種 P2Y12 inhibitor；但當 PCI 已超過一年、冠狀動脈疾病進入穩定期後，是否還要繼續使用 aspirin 或 P2Y12 inhibitor，過去缺乏充分的隨機試驗證據。

AFIRE 的核心問題： 對於 AF 合併 stable coronary artery disease，且 PCI 或 CABG 已超過一年，或冠狀動脈狹窄不需血管重建的病人， rivaroxaban 單藥是否能維持可接受的缺血保護，並比 rivaroxaban 加單一抗血小板藥減少 major bleeding？

AFIRE 的歷史意義，是以隨機研究支持穩定冠心病進入長期維持階段後，可考慮移除不再必要的抗血小板藥，保留 oral anticoagulant monotherapy 。

研究速覽

研究名稱	AFIRE Trial
完整題名	Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease
研究全名	Atrial Fibrillation and Ischemic Events with Rivaroxaban in Patients with Stable Coronary Artery Disease
發表期刊	New England Journal of Medicine, 2019
研究設計	日本多中心、randomized、open-label、 parallel-group、noninferiority／superiority trial，臨床事件由 blinded independent committee adjudication
隨機分派人數	2,236 人
主要療效分析	Modified intention-to-treat population 2,215 人： monotherapy 1,107 人，combination therapy 1,108 人
安全性分析	2,198 人：兩組各 1,099 人
研究族群	AF 合併 stable CAD，且 PCI／CABG 已超過一年，或冠狀動脈狹窄 ≥50% 但不需血管重建
Monotherapy 組	Rivaroxaban 單藥
Combination 組	Rivaroxaban 加一種 antiplatelet agent： aspirin 或 P2Y12 inhibitor
追蹤時間	中位追蹤 24.1 個月；中位治療期間 23.0 個月
Primary efficacy outcome	Stroke、systemic embolism、myocardial infarction、 unstable angina requiring revascularization 或 death from any cause
Primary safety outcome	ISTH major bleeding
研究登錄	UMIN000016612；ClinicalTrials.gov NCT02642419

2,215 位病人納入主要療效分析

4.14% Rivaroxaban 單藥組主要療效終點
每病人年事件率

1.62% Rivaroxaban 單藥組 major bleeding
每病人年事件率

PICO 與研究設計怎麼看？

Population

日本 AF 合併 stable CAD 病人； PCI 或 CABG 已超過一年，或 ≥50% coronary stenosis 但不需 revascularization，且 CHADS₂ score ≥1。

Intervention

Rivaroxaban monotherapy：依日本核准 AF 劑量使用 15 mg 或 10 mg QD。

Comparison

相同劑量 rivaroxaban 加一種 aspirin 或 P2Y12 inhibitor。

Outcome

主要療效終點分析 noninferiority； ISTH major bleeding 分析 superiority。

研究設計重點： AFIRE 不是 PCI 後早期 dual therapy 與 triple therapy 的研究，而是針對 coronary disease 已進入 stable phase 後，是否仍需在口服抗凝血劑之外繼續保留抗血小板藥。

兩組治療策略與劑量：日本 Rivaroxaban 劑量要特別注意

項目	Rivaroxaban Monotherapy	Combination Therapy	藥師解讀
CrCl ≥50 mL/min	Rivaroxaban 15 mg QD	Rivaroxaban 15 mg QD 加一種 antiplatelet agent	這是日本核准劑量，不是所有地區的全球標準劑量
CrCl 15–49 mL/min	Rivaroxaban 10 mg QD	Rivaroxaban 10 mg QD 加一種 antiplatelet agent	實務上應依所在地 AF 仿單與腎功能選擇劑量
Antiplatelet agent	不使用	Aspirin 或一種 P2Y12 inhibitor	由治療醫師選擇，並非隨機比較 aspirin 與 P2Y12 inhibitor
Combination 組實際用藥	不適用	約 70.2% 使用 aspirin，約 26.8% 使用 P2Y12 inhibitor	研究主要反映 rivaroxaban 加 aspirin 的組合
預計治療期間	原規劃至少 24 個月，最長 45 個月		研究因 combination therapy 組死亡較多而提前終止

非常重要： AFIRE 使用的是日本 AF 適應症核准劑量： CrCl ≥50 mL/min 為 15 mg QD， CrCl 15–49 mL/min 為 10 mg QD。在其他國家或地區，不應直接將這兩個數字套用為 AF 常規劑量，應依當地仿單與 Cockcroft–Gault CrCl 判斷。

另一個重點： 研究比較的是「是否加入一種抗血小板藥」，不是比較 aspirin 與 P2Y12 inhibitor 哪一種較好。抗血小板藥種類由臨床醫師自行選擇。

穩定冠心病的臨床定位：這篇研究不適用於哪些時期？

AF 合併冠狀動脈疾病的抗栓策略，需依距離 ACS 或 PCI 的時間分階段理解。冠狀動脈事件愈近期，stent thrombosis 與 recurrent MI 風險通常愈高；隨時間經過，持續多重抗栓造成的 bleeding burden 則逐漸成為重要問題。

臨床階段	常見抗栓考量	AFIRE 是否直接適用？
ACS／PCI 急性期	可能需要 aspirin、P2Y12 inhibitor 與 oral anticoagulant 的短期組合	不適用
PCI 後第一年	常依缺血與出血風險使用 oral anticoagulant 加 P2Y12 inhibitor	不直接適用
PCI／CABG 超過一年且無近期事件	評估是否可停用 antiplatelet agent，保留 oral anticoagulant monotherapy	AFIRE 核心族群
CAD 未接受 revascularization	若冠狀動脈狹窄穩定且未需介入，可評估 OAC monotherapy	狹窄 ≥50% 且不需血管重建者納入
曾發生 stent thrombosis	可能屬特殊高缺血風險族群	研究排除

歷史定位： PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI、AUGUSTUS 與 ENTRUST-AF PCI 主要處理 PCI 後第一年的抗栓簡化； AFIRE 則進一步回答一年後進入 stable CAD 階段，是否可由 dual therapy 再簡化為 anticoagulant monotherapy 。

主要收案條件

年齡 ≥20 歲。
已診斷 atrial fibrillation。
CHADS₂ score ≥1。
PCI 距離收案至少 1 年。
PCI 可包含有或沒有 stent 的 angioplasty。
CABG 距離收案至少 1 年。
或 coronary angiography 顯示 ≥50% stenosis，但不需要 revascularization。
平均年齡約 74 歲。
約 79% 為男性。
約 70.6% 曾接受 PCI。
約 11.4% 曾接受 CABG。
CHA₂DS₂-VASc score 中位數為 4 分。
HAS-BLED score 中位數為 2 分。

重要排除與外推限制

曾發生 stent thrombosis。
合併 active tumor。
Poorly controlled hypertension。
研究僅在日本進行。
使用日本核准 rivaroxaban 劑量，而非全球 20 mg 劑量。
研究為 open-label，但事件由 blinded committee adjudication。
Combination 組抗血小板藥種類由醫師選擇。
不能確定 aspirin 與 P2Y12 inhibitor 的結果是否完全相同。
研究因 combination 組死亡較多而提前終止。
提前終止可能高估部分療效結果。
不應直接外推到 PCI 後第一年或近期 ACS。
不應直接外推到有 stent thrombosis 病史的高風險病人。

主要療效結果：Rivaroxaban 單藥達到 Noninferiority

Primary efficacy outcome 包含 stroke、systemic embolism、 myocardial infarction、unstable angina requiring revascularization 或 death from any cause。

療效結果	Rivaroxaban Monotherapy	Combination Therapy	效果量／解讀
Primary efficacy outcome	89 人 4.14%／patient-year	121 人 5.75%／patient-year	HR 0.72 95% CI 0.55–0.95 P<0.001 for noninferiority
Ischemic stroke	0.96%／patient-year	1.31%／patient-year	HR 0.73，95% CI 0.42–1.29
Hemorrhagic stroke	0.18%／patient-year	0.60%／patient-year	HR 0.30，95% CI 0.10–0.92
Myocardial infarction	0.59%／patient-year	0.37%／patient-year	HR 1.60，95% CI 0.67–3.87；事件數少且信賴區間寬
Unstable angina requiring revascularization	0.59%／patient-year	0.84%／patient-year	HR 0.71，95% CI 0.35–1.44
Systemic embolism	0.09%／patient-year	0.05%／patient-year	事件僅 2 vs 1，不宜過度解讀

正確解讀： Rivaroxaban monotherapy 在主要療效複合終點上不劣於 combination therapy。雖然 HR 為 0.72、結果數值偏向單藥治療，但主要研究假設是 noninferiority。

文獻解讀提醒： 研究完成主要分析後曾進行未預先指定的 efficacy superiority assessment。因此文章教學時最穩健的結論仍應是「達到 noninferiority」，不宜只憑事件率較低就將研究簡化為「rivaroxaban 單藥已證明缺血療效更好」。

出血、死亡與安全性：Major Bleeding 較少，Combination 組死亡較高

Primary safety outcome 為 ISTH major bleeding。 Rivaroxaban monotherapy 組 major bleeding 顯著較少，研究也因 combination therapy 組全因死亡較高而提前終止。

安全性／死亡結果	Rivaroxaban Monotherapy	Combination Therapy	效果量／解讀
ISTH major bleeding	35 人 1.62%／patient-year	58 人 2.76%／patient-year	HR 0.59 95% CI 0.39–0.89 P=0.01 for superiority
Any bleeding	7.22%／patient-year	12.72%／patient-year	HR 0.58，95% CI 0.47–0.71
Nonmajor bleeding	5.89%／patient-year	10.31%／patient-year	HR 0.58，95% CI 0.46–0.72
Death from any cause	41 人 1.85%／patient-year	73 人 3.37%／patient-year	HR 0.55，95% CI 0.38–0.81
Cardiovascular death	1.17%／patient-year	1.99%／patient-year	HR 0.59，95% CI 0.36–0.96
Noncardiovascular death	0.68%／patient-year	1.39%／patient-year	HR 0.49，95% CI 0.27–0.92
Net adverse clinical events	3.90%／patient-year	6.28%／patient-year	HR 0.62，95% CI 0.47–0.82；包含全因死亡、MI、stroke 或 major bleeding

研究提前終止： Independent data and safety monitoring committee 因 combination therapy 組全因死亡較高，建議於 2018 年 7 月提前終止研究。提前終止可能使部分療效結果被高估，而死亡差異的生物學機轉也無法由本研究完全解釋。

重點解讀： AFIRE 最確定的安全性結論是：移除不必要的抗血小板藥，可顯著降低 ISTH major bleeding 與整體 bleeding burden 。死亡結果雖明顯偏向單藥治療，但仍需考量提前終止與非預期結果。

AFIRE 對藥師最重要的臨床啟發

1. 先確認病人是否真的已進入 Stable CAD 階段

AFIRE 的核心族群是 PCI 或 CABG 已超過一年，或具有冠狀動脈狹窄但不需血管重建的穩定病人。若病人近期才發生 ACS、剛完成 PCI，或仍有 recurrent angina、planned revascularization，不能直接依 AFIRE 停用抗血小板藥。

2. 不要把「曾經裝過支架」當成終身使用 Aspirin 的理由

支架病史不等於 aspirin 必須終身併用。當 AF 病人已接受有效 oral anticoagulation，且 PCI 超過一年、無近期冠狀動脈事件，持續抗血小板治療可能增加出血而未帶來足夠額外效益。

3. 先查清楚 Aspirin 或 P2Y12 Inhibitor 的適應症

處方出現 rivaroxaban 加 aspirin 或 clopidogrel 時，應確認抗血小板藥是否用於近期 PCI、ACS、 stent thrombosis、周邊動脈疾病、頸動脈疾病或其他明確適應症，而不是直接視為重複治療。

4. 日本劑量不能直接搬到其他地區

AFIRE 使用 rivaroxaban 15 mg 或 10 mg QD。這是日本 AF 適應症核准劑量；實務上應依所在地仿單、Cockcroft–Gault CrCl、年齡、體重與交互作用選擇正確劑量。

5. 不要因停用 Aspirin 就任意降低抗凝血劑量

移除 antiplatelet agent 後， oral anticoagulant 仍需提供足夠的 AF stroke prevention。不應因病人年長或擔心出血，在不符合仿單條件時自行將 rivaroxaban 減量。

6. AFIRE 不適用於曾發生 Stent Thrombosis 的病人

Stent thrombosis 病史是研究排除條件。這類病人可能具有特殊的 coronary thrombotic risk，是否能停用 antiplatelet therapy 必須由心臟科團隊個別評估。

7. 出血風險會隨多重抗栓治療持續累積

即使沒有發生 major bleeding，反覆瘀青、鼻血、血尿、GI bleeding、貧血或跌倒後出血，都可能影響病人生活品質與治療持續性。定期檢視是否仍需 antiplatelet agent，是長期藥物治療管理的重要環節。

8. 審方時應確認的核心項目

確認 AF 是否仍有長期 oral anticoagulation 適應症。
確認 PCI、CABG 或最近 ACS 的日期。
確認目前是否已超過 PCI／CABG 一年。
確認是否有 recurrent angina、近期 MI 或 planned revascularization。
確認是否曾發生 stent thrombosis。
確認 aspirin 或 P2Y12 inhibitor 的實際適應症。
確認 Cockcroft–Gault CrCl 與 rivaroxaban 劑量。
確認血紅素、血小板、腎功能與近期出血。
確認 CYP3A4／P-gp inhibitor 或 inducer。
確認病人是否同時使用 NSAIDs 或其他增加出血的藥物。

藥師提醒： 看到 AF 病人長期同時使用 rivaroxaban 與 aspirin 時，不應直接停藥，也不應自動視為合理。應先確認 PCI／CABG 日期、近期 coronary events、 stent thrombosis 病史、其他 vascular indication，再與心臟科團隊討論是否已適合改為 anticoagulant monotherapy。

文獻理解小測驗

AFIRE 的主要研究族群是什麼？

答案： AF 合併 stable CAD，且 PCI 或 CABG 已超過一年，或 angiography 顯示 coronary stenosis ≥50% 但不需 revascularization 的日本病人。

AFIRE 比較哪兩種治療策略？

答案： Rivaroxaban monotherapy，對照 rivaroxaban 加一種 aspirin 或 P2Y12 inhibitor。

研究使用的 Rivaroxaban 劑量是什麼？

答案： CrCl ≥50 mL/min 使用 15 mg QD； CrCl 15–49 mL/min 使用 10 mg QD。這是日本核准劑量，不能直接套用到所有地區。

Primary efficacy outcome 包含哪些事件？

答案： Stroke、systemic embolism、myocardial infarction、 unstable angina requiring revascularization 或 death from any cause。

主要療效結果如何？

答案： 每病人年事件率為 4.14% vs 5.75%， HR 0.72，95% CI 0.55–0.95； P<0.001 for noninferiority。

Primary safety outcome 是什麼？

答案： ISTH major bleeding。

Major bleeding 結果如何？

答案： 每病人年事件率為 1.62% vs 2.76%， HR 0.59，95% CI 0.39–0.89； P=0.01 for superiority。

為什麼 AFIRE 提前終止？

答案： 因 combination therapy 組的全因死亡風險較高， data and safety monitoring committee 建議提前終止。

AFIRE 可以套用於 PCI 後三個月的病人嗎？

答案： 不可以直接套用。研究要求 PCI 或 CABG 距離收案至少一年，主要處理 stable CAD 的長期維持策略。

AFIRE 最重要的臨床訊息是什麼？

答案： 對 AF 合併 stable CAD、且 revascularization 已超過一年或未需 revascularization 的適當病人， rivaroxaban monotherapy 在主要療效上不劣於 rivaroxaban 加單一抗血小板藥，並可降低 major bleeding。

Take-home message

AFIRE 顯示，在 atrial fibrillation 合併 stable coronary artery disease，且 PCI／CABG 已超過一年或未需 revascularization 的病人中， rivaroxaban monotherapy 在主要心血管事件或死亡複合終點上不劣於 rivaroxaban 加單一 antiplatelet agent，並顯著降低 ISTH major bleeding。

AFIRE 的核心是：當 AF 合併冠心病已進入穩定期，「多一顆抗血小板藥」不一定提供更多保護，卻可能增加出血與整體治療傷害。對適當病人，oral anticoagulant monotherapy 可成為長期維持策略；但近期 ACS／PCI、 stent thrombosis 病史與 rivaroxaban 地區劑量差異都必須先確認。

參考文獻

Yasuda S, Kaikita K, Akao M, Ako J, Matoba T, Nakamura M, et al.; AFIRE Investigators. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease. New England Journal of Medicine. 2019;381:1103-1113. DOI: 10.1056/NEJMoa1904143.

原始文獻連結： https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1904143

ClinicalTrials.gov： NCT02642419

UMIN Clinical Trials Registry： UMIN000016612

補充閱讀：Matsumura-Nakano Y, Shizuta S, Komasa A, et al. Open-Label Randomized Trial Comparing Oral Anticoagulation With and Without Single Antiplatelet Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Stable Coronary Artery Disease Beyond 1 Year After Coronary Stent Implantation. Circulation. 2019;139:604-616. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036768.

補充閱讀：Naito R, Miyauchi K, Yasuda S, et al. Rivaroxaban Monotherapy vs Combination Therapy With Antiplatelets on Total Thrombotic and Bleeding Events in Atrial Fibrillation With Stable Coronary Artery Disease: A Post Hoc Secondary Analysis of the AFIRE Trial. JAMA Cardiology. 2022;7:787-794. DOI: 10.1001/jamacardio.2022.1561.

補充閱讀：Matoba T, Yasuda S, Kaikita K, et al. Rivaroxaban Monotherapy in Patients With Atrial Fibrillation After Coronary Stenting: Insights From the AFIRE Trial. JACC: Cardiovascular Interventions. 2021;14:2330-2340. DOI: 10.1016/j.jcin.2021.07.045.

補充閱讀：Lopes RD, Heizer G, Aronson R, et al. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine. 2019;380:1509-1524. DOI: 10.1056/NEJMoa1817083.

補充閱讀：Vranckx P, Valgimigli M, Eckardt L, et al. Edoxaban-Based versus Vitamin K Antagonist-Based Antithrombotic Regimen after Successful Coronary Stenting in Patients with Atrial Fibrillation. The Lancet. 2019;394:1335-1343. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)31872-0.

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