【治療指引】2022年美國心臟衰竭治療指引更新|AHA/ACC/HFSA

by 王小涵
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Last Updated on 2022 年 8 月 5 日 by 王小涵

2022/4/1(這是什麼神奇的時間 XD) 美國 ACC 心臟衰竭治療指引更新嚕!和 2021 歐洲指引一樣,將心臟衰竭的分類定義得更清楚,並且提升 SGLT2 抑制劑的角色,還增加了幾個新的治療藥物,像是 Vericiguat 的角色。

想看更多心血管疾病治療指引嗎?請看→【不斷更新】心血管疾病治療指引一覽表

認識重要縮寫

首先有一些縮寫讓大家認識一下

  • ESC = European society of cardiology 歐洲心臟學會
  • HFrEF = heart failure reduced ejection fraction 左心室射出分率不足心衰竭,LVEF ≦40%
  • HFmrEF = heart failure with mildly reduced ejection fraction,LVEF 41-49%
  • HFpEF = heart failure with preserved ejection fraction,LVEF ≧50%
  • LVEF = left ventricular ejection fraction
  • ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor
  • ARNI = angiotensin receptor neprilysin inhibitor
  • MRA = mineralocorticoid receptor antagonist
  • SGLT2i = sodium-glucose co-transporter inhibitor
  • GDMT = guideline-directed medical therapy

重點摘要

美國心臟學會上一版本的治療指引為2013和2017年,這次更新了很多內容,主要有以下幾點更新

  1. HFrEF 族群之治療指引導向藥物治療(Guideline-directed medical therapy, GDMT)增加 SGLT2 抑制劑,變成總共有四種藥物建議使用,其餘三種為 ACEI/ARB/ARNI、beta-blocker、MRA。
  2. HFmrEF 族群可使用 SGLT2 抑制劑,建議等級為 2a,其餘藥物包括 ARNI, ACEI, ARB, MRA, 和 beta blockers 建議等級稍弱,為 2b。
  3. HFpEF 族群有新的用藥建議,包括 SGLT2 抑制劑(建議等級 2a)、MRA 和 ARNI(皆為建議等級 2b)。
  4. 原先屬於 HFrEF 族群(LVEF ≦40%),經過治療後 LVEF>40% 者,仍應繼續使用治療藥物。
  5. 希望延長生存期的晚期心衰患者應轉診至心衰專業團隊。
  6. Stage A 和 Stage B 的心衰竭患者需要評估風險因子,並及早進行初級預防(primary prevention)。
  7. 心臟衰竭合併鐵質缺乏、貧血、高血壓、睡眠障礙、第 2 型糖尿病、心房顫動、冠狀動脈疾病和惡性腫瘤的特定患者,提供治療建議。

資料來源:2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines

其實更新的內大致和 2021 年 ESC 心臟衰竭治療指引相同,有興趣可以去看我先前的文章。

ESC歐洲在2021年也有發行心臟衰竭指引喔!請看→【治療指引】心臟衰竭治療大更新!2021 ESC 歐洲心臟學會

心臟衰竭四階段

024-心臟衰竭四大分級
心臟衰竭四階段

如上圖所示,ACC/AHA stages of HF 強調疾病的發展和階段,晚期階段與較低的生存率有關。

不同階段的治療策略不同,比如心臟衰竭 Stage A 的族群尚無症狀產生,但仍需著重於風險因子控制,如高血壓、糖尿病、肥胖等;Stage B 同樣須著重於風險因子控制,以及治療結構性心臟疾病;Stage C 和 D 應想辦法減少病人症狀、降低發病率與死亡率。

以 LVEF 分類心臟衰竭

024-心臟衰竭分類方式更新(根據LVEF)
心臟衰竭分類方式更新(根據LVEF)

和 2021 年歐洲心臟衰竭指引一樣,根據 LVEF 將心臟衰竭分為 HFrEF、HFmrEF 和 HFpEF。

但美國治療指引有提到,經過治療後,若 LVEF 進步,該如何定義這些族群。

比如 HFrEF 治療後,LVEF>40% 者,可以定義為 HFimpEF(heart failure with improved ejection fraction),且不應因為 LVEF 進步就停止使用 GDMT藥物,仍須維持 HFrEF 時的用藥。

心臟衰竭用藥建議

本次將 SGLT2 抑制劑加入 HFrEF 族群的首選用藥,變成四大天王~

且 SGLT2 抑制劑在 LVEF>40% 的族群,也提升為推薦等級 2a 的用藥。

對於 NYHA II-II 的族群,ARNI 從上一版需使用 ACEI / ARB 後才能轉換的用藥,提升至首選用藥的地位。

針對 HFrEF 族群,推薦等級為 2b 的用藥還包括 Vericiguat,念起來超像"very 西瓜"啦!

機轉為 Soluble Guanylate Cyclase (sGC) Stimulator,可透過直接刺激 sGC 來提高細胞內 cGMP 的濃度,進而導致平滑肌鬆弛與血管舒張作用,用於LVEF<45%、NYHA II-IV,近期發生心衰竭惡化事件(住院或門診靜脈利尿劑治療),可降低心因性死亡或心衰竭住院率。

但要注意 Vericiguat 的研究為複合式終點(心因性死亡+心衰竭住院率),若單獨看心因性死亡,和心衰竭住院率,都沒有達到顯著差異,比較可惜。

最近剛好寫到這個藥物的新藥審查,有很高機會能成為我們醫院的常備用藥。

很高興心臟衰竭能有越來越多的藥物選擇,畢竟心臟衰竭可以說是心臟科的癌症,Stage D 的死亡率是可以媲美癌症末期的。

結論

最近真的是被 SGLT2 抑制劑洗版,從糖尿病到心臟衰竭,甚至到慢性腎臟疾病,研究真的是滿坑滿谷!

但還是很開心能看到藥物研發的里程碑,畢竟心臟會走到衰竭,是一系列疾病導致的結果,真的是很難治療。

2021 年歐洲心臟衰竭治療指引和 2022 年美國心臟衰竭治療指引其實內容挺像的!

這次我只有簡單整理幾張重要的圖表。

想了解更多可以去看原文喔!

資料來源:2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines

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3 留言

柯南小弟 2022 年 8 月 15 日 - 4:47 下午

請問您對funny channel inhibitor – Coralan的看法如何呢

跟BB合作有搞頭嗎

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王小涵 2022 年 8 月 18 日 - 11:41 上午

目前治療指引還是把ivabradine放在後線,畢竟研究只看到降低再住院率,沒有看到降低死亡率的好處。
健保也是建議對BB用到最大劑量,或是無法耐受BB時再來使用,而且限用於慢性心衰竭。
不過我們家某些醫師是有把它拿來off-label用於血壓不高但心跳很快的情況,請病人自費使用。

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柯南小弟 2022 年 8 月 20 日 - 4:18 下午

感謝小涵藥師回答 簡單扼要

講到心跳 病人如有白袍症候群 在醫院跳得一塌糊塗 在家就恢復正常
這樣要如何用藥呢

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